意外创伤者早期自我表露与创伤后成长的关系研究

赵海峰，董超群，汤妍，卢中秋

据统计，全球每年大约500万人死于意外创伤，我国意外创伤死亡人数约占全球的14%[1]，所致的实际经济和社会损失居各大疾病之首[2]。平素体健的个体面对意外创伤时，需承受躯体伤痛、残缺以及持久康复过程中的身心痛苦，易产生抑郁、创伤后应激障碍等消极心理结局[3-4]，但也有学者指出个体在经历创伤事件后会获得创伤后成长(Posttraumatic Growth，PTG)等积极调适结局[5-6]。意外创伤早期是指“伤者从脱离生命危险、意识清醒开始，到其进入伤残躯体功能复健初期的时间段”，尤其是指创伤后前3个月[7]。创伤早期作为创伤后的毁灭期，一般认为不会产生PTG。但Wu等[8]在创伤1周后的交通意外伤者中发现了一定水平的PTG。自我表露是个体将创伤事件及相关的情感或感受等信息传递给他人的行为[9]。PTG理论[10]认为,自我表露可促进个体的PTG。然而有研究显示，自我表露的性质、意愿和矛盾心理均可能影响个体的心理调适水平[11-13]。本研究旨在调查创伤早期患者的PTG水平以及与自我表露的关系，为临床医务人员尽早介入意外创伤者的心理干预提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采用方便抽样法于2018年8月至2019年1月选取温州市2所三甲医院意外创伤患者进行调查。纳入标准：①因各种意外(如交通意外、工伤等)而受伤，并伴有潜在功能障碍或威胁生命情况；②年龄18～65岁；③受伤至调查时间≤90 d；④意识清楚；⑤知情同意，愿意配合调查。排除标准：①有功能性或器质性精神疾病；②颅脑损伤且合并认知障碍；③不能独立阅读或不能在调查员帮助下完成问卷填写。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料问卷 自行设计，包括性别、年龄、婚姻状态、经济状况、文化程度、受伤原因、受伤时间、客观损伤严重评分[简明损伤定级标准评分(Abbreviated Injury Scale)[14]]、主观创伤严重程度评分(患者主观自我评价，从0非常不严重到10非常严重)、ICU治疗经历、医疗费用支付形式等。

1.2.1.2情感表达矛盾量表(Ambivalence Over Emotional Expression Questionnaire，AEQ) 由King等[15]编制，Lu等[13]汉化而成，用于评估情感自我表露的矛盾心理。该量表共24个条目，“完全不符合”到“完全符合”依次计1～5分，总分24～120分。该量表为单维度量表，总分越高提示个体情感自我表露中的心理矛盾水平越高。该量表中文版具有较高的信效度，本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.80。

1.2.1.3伯克利情绪表达量表(Berkeley Expressivity Questionnaire，BEQ) 由Gross等[16]编制，赵鑫等[17]修订而成。该量表主要用于评估自我表露的性质和意愿，包含积极情绪表达，消极情绪表达，积极情绪表达强度，消极情绪表达强度以及消极情绪表达抑制5个维度，共16个条目，采用7级计分，“完全不符合”到“完全符合”依次计1～7分，总量表Cronbach′s α系数为0.77。该量表在本研究的Cronbach′s α系数为0.71。

1.2.1.4中文版创伤后成长问卷(Chinese version of Posttraumatic Growth Inventory，PTGI-C) 由汪际等[18]汉化修订，用来评估创伤后伤者与创伤事件作抗争所产生的积极改变。该问卷包含5个维度20个条目：与他人关系，新的可能性，个人力量，自我改变以及人生哲学。采取6级评分法，从“完全没有”到“非常多”依次评0～5分，总分0～100分，得分越高，预示伤者获得的PTG越多。PTGI-C具有较好的信效度，本研究中Cronbach′s α系数为0.85。

1.2.2调查方法 获得医院相关部门同意后，进入现场进行调查。告知调查对象研究目的，征得同意后发放问卷，当场收回。问卷由伤者本人完成，如果伤者不能自行填写，研究者则通过逐一朗读并解释条目的方式助其完成问卷。共发放352份问卷，回收352份，剔除无效问卷32份，有效问卷320份，有效回收率90.9%。

1.2.3统计学方法 资料经双人核对后录入Excel2010，采用SPSS24.0软件进行统计分析。首先采用P-P图对数据进行正态性检验，P-P图显示代表数据样本的点围绕对角线分布，数据基本符合正态分布。采用描述性统计、t检验、单因素方差分析、Pearson相关性分析、多元线性分层回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者一般资料 完成调查者320例，男256例，女64例；年龄18～65(41.03±11.18)岁；已婚262例，未婚或离异58例；小学以下文化程度78例，初中168例，高中以上74例；家庭月收入≤3 000元46例，3 001～5 000元84例，5 001～8 000元89例，>8 000元101例；受伤原因为工伤115例，车祸93例，非他人原因所致意外损伤112例；无ICU治疗经历305例，有ICU治疗经历15例。客观损伤严重程度评分5(4，9)分，主观损伤严重程度8(6，9)分，受伤至调查时间9(5，14)d。

2.2意外伤者创伤早期PTG、自我表露得分情况及两者相关性 意外伤者创伤早期PTG得分10～73(41.89±13.06)分。与他人关系、新的可能性、个人力量、自我改变、人生哲学维度得分分别为7.19±2.70、6.66±3.24、7.33±2.89、5.74±3.20、14.98±5.57，自我表露各维度得分及与PTG各维度的相关性，见表1。

表1 伯克利情绪表达、情感表达矛盾得分及与PTG的相关性(n=320) r

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.3不同特征意外伤者创伤早期PTG得分比较 不同性别、婚姻状况、文化程度、受伤严重程度(主观及客观)患者的PTG得分差异无统计学意义(均P>0.05)，PTG得分比较差异有统计学意义的项目，见表2。

2.4意外伤者创伤早期自我表露对PTG的影响 以PTG总分为因变量，第1步将表2中的人口学变量纳入模型[年龄、受伤时间以原值纳入，ICU治疗经历(否=0，是=1)，医疗费用支付方式(非他人支付=1，他人支付=0)，受伤原因以车祸为对照]，第2步进一步将自我表露变量纳入模型，分析控制人口学变量后自我表露对PTG的影响。结果见表3。

3 讨论

3.1意外伤者创伤早期的PTG水平 本研究显示，意外伤者创伤早期PTG总分为(41.89±13.06)分，基于“PTG总分>60分为中高水平”的意外创伤人群常模[19]，本组研究对象的PTG处于中等偏下水平。本组研究对象的PTG水平高于德国学者Zoellner等[20](38.15±18.57)和我国香港学者Wu等[8](33.16±13.72)对车祸意外伤者的研究结果，但低于董超群[21](49.65±18.60)及Wang等[22](61.96±14.10)对意外创伤者的研究结果。这可能与意外伤者所处的伤后阶段有关。Wu等[8]的研究对象为伤后1周的伤者，处于创伤的急性应激期，因此PTG水平相对较低；而董超群[21]和Wang等[22]的研究对象分别为伤后2周和伤后1个月，且分别有38.5%和46.7%的研究对象并非处于创伤早期，因此其PTG水平高于本组研究对象。鉴于本研究中意外伤者得分并非集中在一个维度，这表明意外伤者至少报告了两个维度的成长(如同时在“与他人的关系”和“人生哲学”两个维度的某个条目有得分)，提示意外伤者即使在创伤事件的最早期也可产生一定程度的成长体验。本研究结果为医护人员在创伤早期开展创伤后成长干预提供了依据；医护人员需关注意外伤者的优势资源(如伤者的社会支持、自我反思的能力和意愿、自我表露的意愿等)，及时识别早期的成长并进行有针对性的引导，尽早实施干预以帮助伤者获得更大程度的成长。

表2 不同特征意外伤者创伤早期PTG得分比较有统计学意义的项目

表3 创伤早期意外伤者PTG影响因素分层回归分析(n=320)

注：第1步R2=0.083，调整R2=0.066，F=4.749，P=0.000。第2步R2=0.181，调整R2=0.149，F=5.664，P=0.000。

3.2人口学变量对意外伤者创伤早期PTG的影响 表2显示，不同年龄的伤者其PTG水平存在差异，并呈现出年龄越大PTG水平越低的趋势，这可能与年轻人更有可能改变他们对自己和世界的看法，并能更快地进行心理调适有关[23]。创伤早期的不同阶段PTG水平也有差异，受伤1周内的伤者PTG水平最低，受伤1～3个月PTG得分逐渐升高，与Baillie等[24]的研究结果基本一致。提示PTG的获得并不是一蹴而就的，伤者需要时间沉思和接受，即创伤早期PTG获得是一个随时间延长而不断累积的过程。鉴于本研究横断面研究设计的局限，今后需开展纵向研究了解PTG在创伤早期的发展轨迹。

本组研究对象中工伤者的PTG高于其他伤者，这可能与工伤者在受伤初期受到单位领导及同事的较多情感和物质支持(医疗费用由单位支付)有关，这也部分解释了医疗费用由他人支付者PTG较非他人支付者高的结果，即其所需承担经济负担较小，可部分缓解伤者心理压力[25]，因而有更多机会体验积极改变。鉴此，临床护士可协助伤者建立一定的社会支持网络，以消除创伤事件带来的消极影响，促其积极成长。本研究结果中有ICU治疗经历者PTG高于无ICU经历者，这可能与前者经历过较严重创伤抗争过程，因而对生命意义有更多领悟有关[26]。临床护士可在ICU治疗期间对伤者分享成功案例，增强其自信心以促进其成长。

3.3创伤早期自我表露对意外伤者PTG的影响 本研究显示，不论情绪表露的性质是积极或消极的，自我表露在创伤早期与PTG均呈正相关，这部分证实了PTG理论关于“自我表露是PTG重要影响因素”的假设。积极和消极情绪的表露过程可使伤者原来片断的、无组织的创伤记忆和想法变得有组织和连续性，从而重建伤者的认识以助其积极应对创伤，提高其PTG水平。多元线性分层回归分析结果进一步提示，积极情绪表达强度和消极情绪表达强度均能正向预测PTG，与Pietruch等[12]的研究结果部分一致。鉴于情绪表达强度强调的是个体表露其情绪反应的意愿与倾向[18]，因此，本研究结果提示不管伤者的情绪自我表露是积极或消极，伤者自我表露的意愿越强其PTG水平越高。提示临床护士在创伤早期需首先为伤者营造一个安全的自我表露环境，提高其表露意愿；在此基础上再鼓励伤者尽可能地将其各种情绪表露出来，从而促进其积极的心理调适，获得更多成长。尽管有研究表明，情感表达的矛盾心理可预测伤者创伤后应激障碍的程度[13]，但本研究中情感表达矛盾心理对PTG无显著影响，这可能与创伤早期自我表露对PTG和创伤后应激障碍的影响机制不同有关。今后研究可进一步探讨自我表露对PTG的内在机制。

4 小结

本研究表明，意外伤者创伤早期的PTG处于中等偏下水平，有待提高。年龄、受伤时间、积极情绪表达强度以及消极情绪表达强度可预测创伤早期PTG水平。护士需在创伤早期提高伤者的自我表露意愿，引导伤者表露内心积极和消极情绪以促进其PTG。本研究存在以下不足：方便抽样导致研究样本的代表性和研究结论的推广性有所局限；老年人、有过ICU治疗经历的样本量偏少，未来研究可进一步扩大样本量以进行更全面的分析；横断面研究不足以证实变量间的因果关系，今后研究可开展纵向研究深入分析自我表露对PTG的影响机制。