心血管疾病患者静脉留置针穿刺点渗血风险评估研究

邓亚平，程丹丹，邱菁，王芳，廖素丹，胡琴，陈凤平

静脉留置针作为一次性静脉输液针的替代产品，已在临床广泛应用。然而，静脉留置针的使用同时存在静脉炎、液体内渗及外渗、感染等风险[1-6]。据报道，留置针并发症总体发生率达39.3%[6]，明显增加患者痛苦及护理工作难度。渗血是静脉留置针一个重要并发症，但目前对其发生率及影响因素的关注较少。心血管疾病患者具有高龄、血管条件差等特点，且常常合并应用抗血小板、抗凝等影响凝血功能的药物，使用静脉留置针时渗血发生率较其他疾病住院患者更为常见。本研究通过观察心血管疾病住院患者留置针渗血发生率，并探讨其相关影响因素，旨在为该并发症的预测和预防提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用前瞻性队列研究设计，连续入选2019年1～6月本院心血管内科行静脉留置针输液治疗的患者为研究对象。排除标准：穿刺局部有皮肤损伤或从外医疗单位带入留置针的患者。剔除标准为观察未满72 h、尚未发生渗血事件，但因其他原因而提前拔针的患者。

1.2方法

1.2.1留置针穿刺及固定方法 所有病例均采用“Y型”24G密闭式静脉留置针，由执业3年以上、具有护师以上资格的护理人员进行浅静脉穿刺。根据患者情况选择不同穿刺部位，于穿测点上方8～10 cm处扎止血带，常规消毒后，取留置针，使其针头斜面朝上，右手示指及拇指固定针翼，以与皮肤呈15～30°进针，回血后退出针芯，继续进针0.3～0.5 cm，穿刺成功后推注少量生理盐水，无阻力后肝素封管，并予以IV3000透明敷料固定留置针主体部分，延长管采用体表导管固定装置进行固定。

1.2.2渗血评估 留置成功后即开始评估，以后每间隔12 h观察1次，直至拔针。留置时间参照《静脉治疗护理技术操作规范》[7]，以72 h作为留置时限，以穿测点周围肉眼可见的血液渗出定义为留置针渗血，留置72 h内发生穿刺点周围渗血的病例为渗血组，至72 h留置针到期未发生渗血事件为对照组。

1.2.3影响因素资料收集 结合临床护理经验及既往研究报道[8-10]制定影响因素评估表，包括性别、年龄、穿刺部位、血管条件、留置针软管外留(否或外留1～3 mm)、距离关节位置(≤3 cm，>3 cm)、逆向穿刺、反复穿刺、连续输液(<4 h、≥4 h)、穿刺部位水肿、置管侧肢体频繁测血压、BMI、凝血异常、输注刺激性液体、家属协助护理等15项因素。年龄以65岁为界值，分为<65岁的中青年和≥65岁的老年患者[11-12]；穿刺部位包括前臂静脉、手背静脉、腕部头静脉、肘窝静脉；血管条件参照浅静脉血管评估标准，分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级[13]；BMI<18.5为低体质量、18.5～23.9为正常、≥24.0为超重；置管侧肢体频繁测血压定义为使用心电监护，需要频繁使用袖带在留置针近端肢体进行血压测量；凝血异常的定义参照临床出血倾向评估及筛选试验，满足以下3项条件之一即可判定：凝血酶原时间延长≥3 s，纤维蛋白原≤1.6 g/L，血小板计数≤100×109/L；输注刺激性液体定义为血管活性药物(如去甲肾上腺素、多巴胺)，高渗性药物(如浓氯化钠注射液、5%碳酸氢钠溶液、氨基酸注射液、脂肪乳)，部分抗生素(如万古霉素)及抗心律失常药物(如盐酸胺碘酮注射液)等。为保证结果的可靠性，评估表由2名责任护士共同完成，遵循客观真实的原则填写，有争议的条目交由所在护理小组组长判定。

1.2.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行Logistic回归分析，使用灵敏度、特异度、诊断一致率及受试者工作特征(Receiver-operating Characteristic Curve，ROC)曲线下面积(Area Under ROC Curve，AUC)评价回归方程对渗血的预测价值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1心血管疾病患者留置针渗血发生情况 共入组332例患者，31例因观察未满72 h、未发生渗血事件提前拔针而剔除，最终入组301例。其中，男183例，女118例；年龄38～86(67.9±13.3)岁，以65岁以上老年患者居多，占75.1%。观察期间累计155例患者发生渗血事件，发生率51.5%；其中24 h内渗血27例(17.4%)，48 h内渗血78例(50.3%)，48～72 h渗血50例(32.3%)。

2.2心血管疾病患者留置针渗血影响因素分析

2.2.1单因素分析 不同性别、BMI、穿刺部位等10项特征患者，留置针渗血发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。有统计学意义的项目见表1。

表1 不同特征患者留置针渗血发生率比较差异有统计学意义的项目

2.2.2多因素分析 以是否发生渗血为因变量，进一步将表1中的5个因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果见表2。

表2 留置针渗血并发症的多因素Logistic回归分析结果

注：自变量赋值：年龄<65岁=0，≥65岁=1；血管条件0～Ⅰ级=0，Ⅱ～Ⅲ级=1；软管外留否=0，外留1～3 mm=1；置管侧肢体频繁测血压否=0，是=1；凝血正常=0，异常=1。

2.3回归方程的建立及验证分析 根据多因素Logistic回归分析结果预测模型，Prob=1/(1+e-Z)，Z=-0.859+1.234×年龄+1.797×血管条件-2.041×软管外留+1.935×置管侧肢体频繁测血压+1.183×凝血异常。为验证回归方程对渗血事件的预测价值，另外按照入组及排除标准，新收集采用静脉留置针输液治疗的患者143例，根据约登指数最大原则，以P=0.550(Z=0.201)作为预测界值，该模型对渗血事件的预测敏感度为78.0%，特异度为71.0%，阳性预测值为59.1%，阴性预测值为85.7%，预测一致率为73.4%。见表3。对模型预测概率进行ROC曲线分析，AUC为0.815(95%CI0.741～0.888，P<0.01)，见图1。

表3 回归模型预测分析

图1 ROC曲线

3 讨论

穿刺点周围渗血是静脉留置针的并发症之一，属于液体外渗的一种，其处理往往需要更换敷贴，严重时甚至需要提前拔针。筛查相关的高危因素，并提出相应的预防策略，对于预防该并发症至关重要。在特殊人群中，受到血管条件及凝血功能的影响，留置针相关渗血并发症需引起足够重视。李向君等[12]报道，血小板计数<20×109/L的患者，留置针渗血发生率达67.6%，而血小板计数>100×109/L的血液病患者，其渗血发生率仍有42.7%。心血管疾病患者由于使用抗栓药物等多重因素的影响，往往存在止血功能障碍。本研究发现，心血管疾病住院患者留置针穿刺点周围渗血发生率达51.5%，是该类人群应用留置针的主要并发症之一。

多因素Logistic回归分析发现，年龄≥65岁、血管条件Ⅱ～Ⅲ级、凝血异常、置管侧肢体频繁测血压为留置针渗血的独立危险因素(P<0.05，P<0.01)。衰老是指正常生理功能出现不可逆的衰退过程，包括肝、肾等重要脏器及血管老化。血管老化是衰老的一种重要表现，随着年龄的增长，在血管紧张素系统、炎症介质等因素作用下，静脉血管壁纤维肌层逐渐萎缩，弹力纤维束增生肥大，导致血管壁弹性降低，损伤后止血能力下降[14]。老年患者肝、肾等脏器功能衰退，影响抗栓药物的体内代谢过程，易引起药物蓄积，使其对于抗栓药物的敏感性高于年轻患者，出血事件风险显著增加[15]。置管侧肢体频繁测血压与渗血事件的发生密切相关，可能与频繁袖带测血压后引起肢体静脉回流受阻，导致留置针所在静脉压力升高有关。而软管外留是留置针渗血的保护因素(P<0.01)。龚丽梅[16]研究发现，静脉留置针不同的进针长度与渗血并发症的发生密切相关，留置针软管部分外留可以显著减少留置针穿刺点渗血的发生。留置针的根部与软管间的直径不完全一致，若完全刺入血管后，其根部易与穿刺点摩擦，造成穿刺点直径扩大、针眼与留置针间缝隙增加，从而导致血液及液体外渗的发生率升高。

为了更好地预测静脉留置针穿刺点渗血事件的发生，本研究用5个独立影响因素的β值构建回归方程。通过将回归方程预测结果与真实渗血并发症进行对比，显示其AUC达0.815，预测敏感度78.0%，且具有较高的阴性预测值，提示该模型可较好地预测渗血高危患者，具有一定的推广应用价值。

4 小结

在心血管疾病患者中，静脉留置针渗血发生率较高，老年、血管条件差、置管侧肢体频繁测血压及凝血异常是危险因素，留置针软管外留1～3 mm是保护因素。为了减少心血管疾病患者静脉留置针渗血的发生，应针对老年及血管条件差的渗血风险高危人群，适当保持一定的软管外留长度，以及尽可能减少在留置针侧肢体反复测量血压。但本研究为单中心研究，入选样本量较少，尤其是对部分发生比例较低的影响因素，其统计效能受到影响。如逆向穿刺时血流方向改变，预期可能增加渗血事件，但由于临床护理工作中逆向穿刺的比例较低，最终未得出有统计学差异的结果。此外，本研究纳入的分析因素主要针对护理方面，对于其他可能的影响因素，如肝、肾功能等，未能够全面涵盖。建立更优化的预测模型仍有待进一步开展多中心、大样本、分析因素更为全面的研究。