加味过敏煎治疗儿童腺样体肥大验案举隅

张 璞 刘 晓 李国华 杨广源

儿童腺样体肥大是一种长期反复发病的儿科疾病，增生肥大的腺样体会导致鼻阻塞、咽鼓管咽口受压狭窄等, 继发鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎及呼吸道炎症。当肥大超过50%以上时阻塞上呼吸道，导致缺氧，出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)，轻者影响儿童生长发育，重者损害多系统器官功能。但多年临床实践证明，过敏性鼻炎引起的腺样体肥大，即便手术治疗无法避免阻塞性睡眠呼吸暂停综合征复发[1]。由于传统腺样体刮除术等手术未能完全切除腺样体，并未解决邻近器官原发疾病如中耳炎、鼻窦炎等疾病，同时也没有控制炎症发生，扁桃体等淋巴组织会代偿增生肥大。杨广源教授结合小儿腺样体肥大病理生理特点，以过敏煎化裁，自拟加味过敏煎，用于治疗过敏性鼻炎引起的小儿腺样体肥大，每获良效。

1 病证分析

腺样体是儿童咽部淋巴环的一部分，是与扁桃体一样重要的免疫防御器官。当传染原、过敏原和其他致病因素接触腺样体引起免疫反应后，腺样体和扁桃体可产生多种免疫球蛋白，例如IgA、IgG、IgM、IgD和IgE。 特别是分泌型IgA对上呼吸道膜的表面具有防止传染原和过敏原入侵的作用[2]。人出生后腺样体即发育成熟，腺样体肥大的病因较为复杂，目前尚未完全明确[3]。可有生理性增生，在儿童和青少年时期腺样体体积最大,以后逐渐缩小。病理性增生是由于隐藏在鼻腔后腺样体反复被鼻黏膜过敏性炎症产生的分泌物刺激引起的。

目前中医古籍中并无明确的病名记载儿童腺样体肥大。根据临床症状特征，突出以打鼾、张口呼吸、鼻塞、流涕为主要症状的临床表现形式，故许多医家命名各异，在临床并没有统一规范。徐荣谦[4]认为本病病名为“窠囊”，主要来源于丹溪“痰夹瘀血，遂成窠囊”之说的范畴。诚如喻嘉言所云：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲实之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难，其外窄中宽，任行驱导痰涌之药，徒伤他脏，此实闭拒而不纳耳……痰入即久，则阻碍气道，而气之奔入者，复结一囊也。”赵文萍等[5]则认为本病的病名来自于《灵枢·忧恚不言》中的“颃顙”之症，其中有“颃顙者，分气所泻也…人之鼻洞涕不收，颃顙不开，分气失也”的记载。其所描述的症状与本病类似。姜之炎[6]认为本病为鼻咽部淋巴系统的慢性炎症，故可属于中医“痰核”范畴，《丹溪心法》谓：“凡人头面、颈颊、身中有结核，不红不痛，不作脓者，皆痰注也”。

导师杨广源教授根据多年临床观察发现，由于腺样体肥大引起空气经鼻吸入不畅，更多经口腔吸入，所以腺样体肥大的儿童过敏性鼻炎的症状减少甚至消失了，更多表现为揉眼睛、搓鼻、睡觉鼻塞、打鼾。但治病求本，本质上可归属为“鼻鼽”的范围。同时认为小儿腺样体增生肥大的原因，有外因、内因之分。外因责之于感受风邪，风为阳邪、其性主动而善行数变，加之小儿腠理疏松，肺卫不固，易感受六淫邪气而发病，故过敏性疾病具有发病快、传变迅速、与过敏原接触后易反复发作的特点。且本病发作前多伴有先兆症状如鼻痒、咽痒及气道发痒、胸闷、咳嗽、打喷嚏、流涕等，也是风为阳邪、其性开泄的体现。同时风为百病之长，易与六淫诸邪相合为病，感受风温热邪，则伤阴耗气，灼津成痰；或感受风寒湿邪，引动痰湿，结聚于鼻咽部，两者均可导致腺样体增生肥大。内因则多为脏腑虚弱、饮食内伤。小儿脏腑本就虚弱，又饮食不节，挑食过食肥甘厚味，缺乏适当运动，脾胃运化不足，久则聚湿生痰，痰湿聚集于鼻咽部，导致腺样体增生肥大。

2 方药分析

过敏煎，由防风、银柴胡、乌梅、五味子、甘草组成，是中医大家祝谌予的经验方，功效能疏风解表、清肺止咳。该方药物组成性味平和，阴阳并调，药物作用有收有散，升降相宜。现代药理研究证实，过敏煎可以阻断Ⅰ型过敏患者的H1受体并降低其血清IgE水平，从而起到抗过敏、抗炎作用[7]。杨广源教授结合小儿病理生理特点，及多年临床一线的诊治经验对过敏煎有了进一步认识，将其加减化裁，自拟加味过敏煎：防风6 g，银柴胡6 g，乌梅6 g，五味子6 g，黄芩6 g，赤芍6 g，炒杏仁6 g，穿山龙15 g，炒牛蒡子6 g，木蝴蝶6 g，辛夷6 g，苍耳子6 g，甘草6 g，紫菀6 g，盐车前子12 g，蜜麻黄6 g，桔梗6 g，鸡内金6 g。方中防风解表散寒，祛风胜湿。银柴胡退热而不苦泄，为清虚热的要药。乌梅敛肺而止咳，用于久咳不止。五味子味酸收敛，性温而不热不燥，临床上可养阴生津、敛肺止咳。黄芩苦寒，入肺经，能清实热，泻肺火。赤芍凉血消肿。炒杏仁味苦，微温，归肺、大肠经，止咳平喘，润肠通便。穿山龙祛风除湿，舒筋通络，活血止痛，止咳平喘。肺系疾病久病多见瘀相，临床患者多表现为咳嗽、痰多、喘息，伴有胸闷气短、口唇发绀、舌暗紫、脉沉细涩等血瘀症状。杨广源教授多年临床选择用穿山龙为主药治疗肺系疾病，认为穿山龙善于止咳化痰平喘、活血化瘀，且有肾上腺皮质激素样作用，但无激素样的不良反应，临床有显著疗效。炒牛蒡子：辛苦而寒，主要有透发与清泄两种功效，既能疏散风热，又能清解热毒，且能利咽，临床应用以风热表症兼有咽喉肿痛者。木蝴蝶用于咳嗽音哑。本品有清肺开音的效用，能治疗咳嗽音哑的症候。辛夷入肺经，引诸经上行于鼻，祛邪止涕、通塞利窍。苍耳子散风寒，祛风湿，通鼻窍，止痒。紫菀味辛，苦，温。归肺经，功能润肺下气，消痰止咳。车前子味甘性微寒，甘则升，寒则降，如此一药之中有升有降，可调节肺气出纳；且甘寒清热，性专降泄，故能通利小便、渗湿而止泻；入肝可清肝热，治目赤肿痛；入肺可祛痰止咳，消除腺样体肥大每获奇效。蜜麻黄味辛、微苦，性温，归肺、膀胱经，发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿。桔梗宣肺，引药上行，味苦、辛，性平，归肺经，功能宣肺，利咽，祛痰，排脓。鸡内金味甘，性平，归脾胃、小肠、膀胱经，功能健脾开胃，消食积。甘草调和诸药。

3 预防调护

儿童腺样体肥大病程反复迁延难愈。故该病治疗过程中预防调护至关重要。杨广源教授总结出“避”“忌”“替”“移”四大方面。即①避免接触一切过敏原：避免吸入花粉、尘土及霉菌，避免吸入二手烟、冷空气及刺激性气味。②小儿肺脾肾常常不足，平素喂养注意“要想小儿安，三分饥与寒”，切忌家长追着孩子喂饭，增加脾胃消化负担，忌食生冷、辛辣刺激食物及南方水果，规律饮食并适当锻炼减重。③替换掉生活中可疑的日常用品，例如盆栽、毛毯、毛绒玩具、宠物、新家具。④必要时移居到湿润温暖、污染少的环境。

4 病例举隅

案1李某，女，3岁。2018年3月6日初诊。患儿1个月前因外感风寒后出现晨起打喷嚏，流清涕，遇风及刺激性气味加重，时有鼻痒。家长自行予口服“维C银翘片”，上述症状无缓解。就诊时症见：阵发性鼻塞鼻痒，伴打喷嚏，流鼻涕，睡眠时打鼾，呼吸不畅，纳食不馨，夜寐差，大便干，2～3日一行，小便正常，舌质红，苔薄白，脉浮。既往史：过敏性鼻炎病史1年。辅助检查：鼻内镜检查提示：鼻黏膜苍白，鼻通气差，腺样体肥大。西医诊断：腺样体肥大；过敏性鼻炎。中医辨病辨证为鼻鼽病，风邪袭肺证。方用加味过敏煎加减，具体方药如下：防风6 g，银柴胡6 g，乌梅6 g，五味子6 g，黄芩6 g，赤芍6 g，炒杏仁5 g，穿山龙15 g，炒牛蒡子6 g，木蝴蝶6 g，辛夷6 g，甘草6 g，紫菀10 g，盐车前子12 g，蜜麻黄5 g，桔梗10 g，炒鸡内金6 g。共7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次饭后温服。并嘱患儿家长注意使患儿避免接触过敏原，适当活动，养成良好的饮食习惯。2018年3月13日复诊：服药后上诉症状较前明显好转，偶流清涕，纳寐可，夜间打鼾减轻，二便调，舌质淡红，苔薄白。继续服用7 剂后诸症除。

按：本案根据患者病史及喷嚏、流清涕、鼻痒症状可诊断为小儿鼻鼽。初诊时，患儿鼻痒、诸症遇风及刺激性气味加重，因“风为百病之长”“风盛则痒”“风邪善行而数变”，且小儿脏腑娇嫩，形气未充，易感外邪，考虑患儿为外感风邪， 本虚而不能驱邪外出，风邪侵袭肺系，致鼻窍不利，而发喷嚏、清涕、鼻痒症状。舌红苔薄白、脉浮均为表证之象。故辨证为风邪袭肺证。方用加味过敏煎疏风解表，清肺健脾化痰。初诊后患儿症状较前好转，说明辨证及治疗思路正确。二诊时患儿舌质转淡，苔薄白，效不更方，继服7剂。7剂后，症状基本痊愈，随访半年未复发。

案2患者王某,男,4岁。2019年7月30日就诊。患儿近6个月以来，感冒反复发作，晨起咳嗽,喷嚏接连5次以上,流清涕,鼻咽痒,且每值气候变化及受风后多发, 夜间睡眠，伴有鼻塞而张口呼吸，打鼾，家长自行予口服小儿感冒颗粒后，症状断断续续，反复发作，自汗,纳可，寐差，小便黄,大便正常，舌淡红,苔薄白,脉浮。辅助检查：鼻内镜检查提示：鼻黏膜苍白，鼻通气差，腺样体肥大。中医辨病辨证为鼻鼽病，肺卫不固，风邪袭肺证。方用加味过敏煎加减，具体方药如下：防风6 g，银柴胡6 g，乌梅6 g，五味子6 g，黄芩6 g，赤芍6 g，炒杏仁5 g，穿山龙15 g，炒牛蒡子6 g，木蝴蝶6 g，辛夷6 g，甘草6 g，紫菀10 g，盐车前子12 g，蜜麻黄5 g，桔梗10 g，炒鸡内金6 g，炒白术6 g，生黄芪6 g。共7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次饭后温服。并嘱患儿家长注意使患儿避免汗出受风寒而感冒，避免接触过敏原，适当活动，合理饮食。2019年8月6日复诊：服药后上诉症状较前明显好转，汗出减少，纳寐可，夜间打鼾明显减少，二便调，舌质淡红，苔薄白。效不更方,继用原方7剂后,诸症消除。

按：患儿每值气候变化及受风后多发感冒，平素易汗出，均是肺卫不固，易受风邪袭肺，而致咳嗽,喷嚏接连不断,流清涕,鼻咽痒。症状反复发作后，引动痰湿结聚于鼻咽部，引起腺样体肥大。本案用加味过敏煎抗过敏，清肺健脾化痰；加炒白术、生黄芪配防风，以奏益气扶正，固表止汗之功。

5 小结

杨广源教授临证过程中本着“中西合参，治病求本”的思想，针对小儿腺样体肥大，勤求古训，结合现代医学，探求病因，治疗以疏风解表、清肺健脾化痰为法，方拟加味过敏煎，快速有效缓解患儿症状。同时导师临证重视对患者及家属的医学科普教育及预后调护，特别注重中医“未病先防，既病防变”的“治未病”理念，故在临床应用及后期随诊中观察发现，疾病的复发率较低，切实有效改善了患儿的生活质量，有理想的临床应用价值，今后可进一步研究，为中药新药开发奠定了临床基础。