公立医院以资源消耗为基础的相对价值比率薪酬制度本土化应用进展

杨 蕾 马先莹

烟台毓璜顶医院信息中心，264000 山东 烟台

随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院发展、管理模式受到挑战，构建分级诊疗模式、破除以药补医机制迫在必行[1]，其中建立一套切实可行、科学合理的绩效考核体系成为重点。健全激励约束机制，规范收入分配秩序，着力体现医务人员技术劳务价值，调动医务人员积极性，增强医院公益性，不断提高医疗服务质量和水平成为公立医院开展绩效考核工作的一项重要内容[2-3]。基于以资源消耗为基础的相对价值比率(resource based relative value scale, RBRVS)的薪酬制度合理体现医务人员技术劳务价值而非经济经济效益，被认为可以解决公立医院当前面临的多重难题，具有较强的吸引力。本文将对RBRVS进行系统阐述，以期为公立医院薪酬改革提供参考。

1 公立医院绩效薪酬分配制度改革的动因分析

1.1 微观因素：薪酬改革引导医务人员行为，释放服务潜能，解决医院多重困境

目前，公立医院绩效工资薪酬结构基本上都是基本工资和绩效工资。基本工资需要严格执行国家政策，绩效工资没有顶层设计的指导和规范，大部分公立医院的绩效考核都是以“收支结余”为导向的“全成本奖金核算”分配模式法((收入-支出)×提成比例)进行医院各科室的奖金核算[4-5]。该分配模式重经济效益、轻社会效益，重创收、轻成本，重人员资历、轻劳动价值，不能有效激励临床医生积极性，并由此导致医疗费用非理性地持续增长和太多非必要的医疗服务项目[5]。

医务人员之间的薪酬分配不公,也引发了医院内部管理的重重矛盾。首先，全成本核算模式简单以收入和支出为指标，引导医院成为了逐利型医院，过度医疗和过度检查盛行，偏离了公益性本质。随着国家卫生部对医院公益性要求的确立和强化，收支结余法已经不能再适应公益性改革的要求。其次，不合理的医疗服务价格的定价、调价机制，技术难度大、风险程度高的医疗项目价格偏低，医务人员服务价值难以体现，医师积极性不高。又由于医师费支付与劳动复杂程度无关，致使专科医师之间在遇到对技术要求高、风险程度大的诊疗服务时便会相互推诿。再次，我国对医师的评审评价仍然主要实行的是“唯论文论”职称评审制度，职称评审对医务工作者的技术能力与发展具有重要导向作用。职称评审方式单一、方法不科学、福利薪酬与职称联系过紧，该评审方式使得工作、技术能力强、经验丰富的医院人员处于弱势，同时制约了医学专业提高临床实践技能的积极性。

1.2 宏观因素：卫生政策的连续变迁，督促医院绩效薪酬改革

2009年以来，我国关于公立医院绩效改革文件相继颁布多达40余条，涉及医疗服务价格、质量、效率、费用、院长年薪制、职称改革和试点工作等方面[6]，旨在全面推进公立医院综合改革，坚持公益属性，破除逐利机制，合理分配医疗资源，提高医院的服务效率，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。改革文件一再指出，医疗机构应建立符合行业特点的人事薪酬制度，调动医务人员积极性，医疗机构内部的薪酬分配不得与医疗机构的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩，薪酬分配要体现岗位的技术含量、风险、贡献等，严禁给医务人员设定创收指标。

应对医疗卫生体制改革地深入，医保控费、取消药品加成、促进分级诊疗、降低资产负债率等多重政策使得公立医院承载着多重压力。一方面，医保控费与取消药品加成使得公立医院的医药收支结余明显减少[7-8]，而多数公立医院在上一轮大规模扩张进程中已经背负上了沉重的债务[1,7]。另一方面，分级诊疗制度深入，促进医疗资源下沉又使得公立医院，尤其是地市级三甲医院既要建设区域内高水准的诊疗服务能力医院,又要提防由政策驱动引发的区域内患者资源流失问题[9]。因此，公立医院实际面临收支节余减少、债务压力增加、成本控制压力攀升等多重困境。

2 重构绩效模式——RBRVS绩效管理评价工具探析

2.1 RBRVS起源与发展历程

20世纪70年代末80年代初，美国在老年健康医疗保险方面采取CPR(customary、prevailing、reasonable)收费系统直接导致医师费用上涨迅速、过度医疗日益严重、医疗资源浪费严重，国民负担加重；数次冻结医生薪酬涨幅和医疗价格涨幅又使得医生十分不满；因此探究有效控制费用方法成为当时美国重大研究方向[8,10]。

RBRVS理论是用于临床医师工作薪酬的一种量化支付体系，其主要动因是遏制不合理的医疗服务及提高医疗资源的使用效率。RBRVS理论是由萧庆伦研究团队从1979年开始历经10余年研究开发提出的以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，用于临床医师工作薪酬的一种量化支付体系，以期提高医院的服务效率、放缓医疗费用过快增长、减少不合理医疗服务项目、节约医疗卫生资源[8]。目前，该理论体系现在不仅在美国被广泛采用，亚洲、欧洲等多个国家都先后将RBRVS引入本土进行了探索研究并逐步推广使用，我国国内最早使用的是台湾的长庚医院[10]。

2.2 理念与方法

RBRVS主要是根据医师在为病人提供医疗服务过程中所消耗的资源成本高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费总预算，计算出每项诊疗服务的医师劳务费。通过建立临床人员的绩效奖金量化评估标准，落实到每一个诊疗项目，客观地体现每项医疗服务项目投入的时间、技术力量、体力、风险、压力成本，建立合理分配、有效激励的绩效考评机制[11]。

RBRVS赋予医生每个操作程序一个相对价值，而这一相对价值是根据每一项操作的资源成本决定。RBRVS理论主要涉及3个主要资源投入要素[11]：第一是医生的工作量(physician work,PW)，反映医生完成医疗服务的时间、临床技术、体力支出、脑力劳动、临床判断以及由于工作风险和合并症带来的病情压力等等；第二是医疗支出(practice expense,PE)，主要反映医师在完成患者治疗过程中使用的人力、租用设备、耗材、经常性费用和支持人员的薪水等；第三是治疗失当支出或医生专业责任险(professional liability insurance,PLI)，反映在医疗服务过程中与医疗服务相关的相对风险和专业责任，主要包括医疗责任险、培训、赔付等。3个维度共同确定了医师医疗服务中的工作量相对价值单位系数。数学模型表述为RBRVS=(PW+PE+PLI)×GAF，GAF为地区调整系数。

2.3 基于RBRVS绩效分配体系基本框架需遵循的原则

绩效考核分配体现的是医院的发展战略，通过绩效分配的经济杠杆和导向作用，引导和督促科室逐步实现医院长远发展目标。RBRVS绩效分配体系引入我国用于绩效评价，需要根据公立医院具体情况及管理目标进行设计，其遵循的基本原则如下[5,12-13]：

1)亲自操作的原则必须是医师亲手操作的诊疗项目，治疗费、麻醉费、手术费、检查费、挂号费等能够体现医师劳务价值的，均可以作为绩效考核收入，药品、耗材等完全排除。

2)贡献大小的原则按照医师在诊疗项目中的投入和产出进行计算考核。在进行科室间拆分时，按照“谁执行、谁收入”原则，归属到作业的执行者。

3)技术风险的原则是高危险性、高技术性、风险程度高的，相应分配比例也应该高。

4)时间耗费多少的原则花费时间多的诊疗项目，分配比例应高于花费时间少的诊疗项目。

5)实践高于判读的原则以判读和指导辅助为主的诊疗项目，其分配比例应低于手术等实践操作诊疗项目。

6)资源耗费多少的原则指技术含量、风险要求基本相同的两项诊疗项目，耗费资源少的分配比例应高于耗费资源多的诊疗项目。

3 RBRVS绩效分配体系本土化的应用

3.1 我国公立医院RBRVS实践案例

台湾长庚医院是应用RBRVS较早的中国医院，早在萧庆伦教授研究之初，台湾长庚医院就已经开始了RBRVS的准备工作。1992年6月底，长庚医院的放射诊断、核子医学、临床病理、解剖病理、放射肿瘤等科室已经完成了RBRVS的转化，这基本与美国的研究推广在时间上是平行的[14]。

在中国大陆实施的RBRVS医院中，华西医院、中山大学附属肿瘤医院、山东千佛山医院可能是较早的先行者，也各自形成了自己的一些管理思路与办法。华西医院在引入内科病种难度、DRG系数基础上建立了以质量、业务量、绩效、成本管控为重点的新型分配模式[15]。中山大学肿瘤防治中心将绩效评价分为5个系列，分别是医师、护理人员、医技人员、行政后勤人员及专职研究人员，各系列分别从工作绩效、管理绩效、科研绩效、教学绩效四方面进行考评[16]。山东省千佛山医院对医院的6 000多项收费项目进行分类和整合，将其划分为手术、影像、化验和检验等几种不同类型，并确定相应的费率[17]。

3.2 医院RBRVS绩效分配模式比较分析

目前虽然有很多公立医院将RBRVS引入了绩效考核，但是，医院实际情况不一样，具体应用上千差万别，现从以下几方面来对各种模式的差异进行比较：

科室奖金基数核算一般有以下几种方式[18-19]：①以项目收入为基础，根据各项目的难易度、风险程度等拟定不同的提拔比例，科室奖金=Σ项目收入×提成比例。②先确定以非货币单位表示的服务项目的相对价值比率(RVS)，再根据当月收入确定可用于分配奖金的比例，确定医、护、技各个职系的总奖金数，再根据医、护、技在每个项目中起的不同作用算出货币转换系数(CF)，即科室收入=Σ项目RVS×CF。③首先计算出目标年度全院RBRVS总点数=Σ(单一项目RBRVS点值×当年完成该项目个数)，再计算出RBRVS单价=医师绩效奖金的百分比/目标年度RBRVS总点数，而科室奖金基数=Σ某月某科医疗项目RBRVS点数×RBRVS单价。这3种模式都能比较有效地避免物价对奖金分配合理性的制约，且其与科室经济性收入关系已经不大，但都需要前期做丰富的调查准备工作，以保证每个项目RBRVS的点值及单价是合理的。一般第1种模式适用于对经济收入的依赖性比较大的中小型医院；而第2种和第3种模式适用于管理完善、信息平台强大的大型医院。

成本管控路径一般有以下一般几种方式[18-19]：①直接以可控成本参与到绩效分配，即医务人员绩效奖金基数=医务人员收入-可控成本。②可控成本以管理绩效形式参与绩效分配，管理绩效=当月实际可控成本-目标可控成本。当管理绩效为正时，将正值加入医务人员绩效奖金中；当管理绩效为负时，从医务人员绩效奖金中扣除负绩效。③可控成本以经营绩效得分形式参与科室绩效分配。前2种模式可控成本的金额在奖金中发挥了最为直接的效用，目前绝大部分医院采用这种可控成本。其中第1种路径适用于业务量猛增的增长型医院，第2种路径适用于成本结构合理、业务增长较为稳定的成熟型医院。第3种路径点值仅与项目难度、风险度等相关，摆脱了医疗项目定价不合理导致的分配不公，但无法使可控成本以最直接的形式与奖金直接挂钩，成本节约激励程度不够。中山大学肿瘤医院考核各科室经营绩效运用此种方法，其科室经营绩效=绩效奖金20%×[(N-1)年度收入成本比/N年度收入成本比]。

绩效分配层级一般有以下几种方式[18-19]：①“院—科—个人”二级分配模式：“院—科”一级分配按科室医疗工作绩效奖金，“科—个人”二级分配采用科主任负责制下的二次分配模式，科主任自主分配一定比例的科室奖金，用于教学、科研及学科建设等，余下比例的奖金按三级医师岗位系数进行分配。②“院—科—医疗组—个人”三级分配模式：“院—科”一级分配按科室医疗工作绩效奖金，“科—医疗组”二级分配按照医疗组奖金，“医疗组—个人”三级分配按岗位系数。③“院—科—医疗组—个人”多层次绩效分配模式：某些需要团队合作的项目/操作的奖金归入科室，能归属到个人操作的项目直接计算至个人。3种分配原则均可以兼顾到医师的工作量绩效，保障科室管理工作的展开发展。第1种分配模式适用于医院管理不够精细化，大锅饭较为严重的中小型医院；后两种分配模式适用于医院管理更为精细，医院文化强调以团队精神为主的医院。

4 RBRVS在医院绩效管理中应用的难点

4.1 医师能力、疾病复杂度、治疗结果、医疗质量等要素未纳入点数设计模型

不同危重复杂程度的病人所消耗的医生投入不同，不同医生在处理相同病人时所表现出来的技术能力和服务水平也存在差异，相同医生对不同危重复杂程度病人的最终治疗结果和质量也存在一定差异[20]。RBRVS在设计过程中，单纯考量不同医疗服务项目的相对价值，未有效纳入医疗质量、医师能力、疾病复杂度、治疗结果等要素[21]，单纯用RBRVS进行绩效考核仍具有一定的弊端。

4.2 现行公立医院不具备医师费实施条件，直接匹配项目点数对医生行为激励机制不清

美国RBRVS生成过程实质是项目定价的过程，是根据服务项目的实际成本制定医保支付标准，医务人员劳动定价与大型设备检查定价能真实反映医务人员的技术能力、劳动量及风险程度。而我国引入RBRVS则是为医生工作量量化的过程。我国医师费率模式难以突破“自收自支”“收支结余”体系的桎梏，我国医疗服务项目价格形成机制并非以真实成本核算为基础，医疗服务项目价格严重低估医生劳动价值，常出现医生劳动价值与价格、成本倒挂的现象[22]。因此，直接匹配项目点数对医生行为激励机制仍需深入讨论。

4.3 需有强大的信息平台作为RBRVS绩效考核的支撑

以RBRVS为基础的绩效考核方法的应用符合医院精细化管理要求，使医院对医务工作的考核不仅能细化到诊疗项目，更能细化到主诊专家组及个人。而RBRVS的顺利实施需要全面的医院管理运营数据作为支撑，数据能够准确无误整合、运算、传递、快捷运算，可挖掘到每个数据的根源，可展示每个考核单元，可输出多形式报表等[23]。

4.4 医院RBRVS绩效分配模式尚处于试点阶段，应根据公立医院的实际情况做好绩效分配模式的顶层设计

医院RBRVS绩效分配模式尚处于试点阶段，绩效指标体系设置存在差异是本土化自主创新模式最应优先解决的问题。RBRVS引入本土，应做好绩效分配的顶层设计，建立本土化的指标体系、评分办法、指标权重[18,24]。此外，绩效考评需要尽量细化到个人，在绩效实行过程中，要加强培训，不仅包括政策的培训和解读，还要对数据的产生、数据分析、数据利用进行重点培训，以最大程度激发医护人员活力[23]。

5 小结

随着医疗薪酬改革不断深入，合理体现医务人员技术价值而非经济效益成为薪酬制度改革成功的关键，RBRVS在薪酬设计上强调医师的工作量而不与收入直接挂钩,恰好可以响应公立医院薪酬改革政策的相关要求。由于RBRVS最初在美国的产生环境与我国现阶段的医疗环境不尽相同，因此，在引入RBRVS绩效分配时应根据我国公立医院实际情况,因地制宜地做好绩效分配的顶层设计，以引导和督促科室逐步实现医院长远发展目标。