分级诊疗背景下基于网络平台的慢性病延续护理的意义▲

崔妙玲 谭桂蓉 陆汪洋 黄文婷 张小芳

(广西医科大学第一附属医院1 护理部，2 呼吸内科一病区，南宁市 530021，电子邮箱：cuimialing@126.com；3 长沙医学院护理学院，湖南省长沙市 410000；4 广西卫生职业技术学院护理教研室，南宁市 530021；5 广西医科大学第一附属医院肿瘤内科一病区，南宁市 530021)

【提要】 由于我国医疗资源相对缺乏，对于慢性病患者的延续护理地域跨度大且形式单一，延续护理的开展存在诸多阻碍。本文从慢性病患者延续护理的概况、移动网络平台在慢性病患者延续护理中的应用等方面进行综述，以期通过“互联网+移动医疗”构建一种高效的慢性病健康管理模式，提高患者生活质量，节约医疗成本。

“分级诊疗”指按照疾病的轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗责任，以逐步实现基层首诊和双向转诊[1]。随着分级诊疗的开展，疑难危急重症患者以及专科患者的治疗护理主要集中在大型医院，慢性病患者的治疗护理逐渐下沉至基层医院[2]。但我国医疗资源分布不均，优质医疗资源集中在大型医院，而基层医院的医疗资源及服务能力相对欠缺，分级诊疗信息化建设落后，上下级医院无法形成资源共享，导致基层医院护理人员的延伸服务难以开展。而我国人口基数大，目前，慢性病患者已有约2.6亿，因慢性病死亡者占总死亡人数的86.6%,慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的70%[3]。因此，寻求一种有效的慢性病健康管理模式迫在眉睫。移动网络平台作为一种新型的信息服务途径，具有主动性和实效性，为创新延续护理模式以及科学有效地管理慢性病提供了思路。本文主要针对基于网络平台开展慢性病延续护理模式的意义进行综述，以期为更好地实践分级诊疗及慢性病的健康管理提供参考。

1 慢性病患者延续护理的概况

1.1 延续护理的概念 美国老年病协会将延续护理定义为：为预防或减少患者在不同照顾场所间转移时所导致的病情恶化，提供一系列协调性及连续性的护理行动[4]。我国专家认为，延续护理是一种连续不间断的服务形式，包括出院计划、转诊、对患者回归家庭及社区后的持续不间断随访及指导，其有利于形成医联体的全程护理干预[5]。

1.2 国外慢性病患者延续护理模式 国外延续护理模式主要有3种[10]：(1)由高级实践护士主导的延续性护理质量-成本模式，主要为出院后需回归家庭休养的慢性病患者设计，通过由高级实践护士主导的延续性护理质量-成本模式的家庭随访为患者提供高效、低成本的健康服务；(2)由护理主导的延续护理新模式，重点针对高危慢性病老年患者及其家庭照顾者，旨在提高患者及照顾者对护理服务的满意度；(3)以患者为中心的居家医疗+延续护理模式，其是前面两种模式的融合创新，旨在改善患者的不良健康结局。

1.3 国内慢性病患者延续护理的现状 与国外相比，我国对出院患者延续护理的研究起步较晚。2002年香港理工大学王少玲等[11]首次提出延续护理模式，即“4C”延续护理模式，并将之应用于糖尿病、心脏病、慢阻肺等多个慢性病的护理， 认为该模式是一种安全、有效的干预方式。2007年，我国正式开展延续护理的实践，除惠及慢性疾病患者外，还包括外科手术、经外周静脉置入中心静脉导管后、产褥期、恶性肿瘤、骨科、神经外科等各类患者[12]。多项研究显示， 院外延续护理干预均有利于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、脑卒中等疾病患者的恢复[13-15]。

2 基于网络平台开展慢性病延续护理模式的意义

2.1 基于网络平台开展慢性病延续护理的必要性 研究表明，慢性病延续护理对改善患者预后、提高患者自我管理能力及生活质量至关重要[16]。目前，慢性病延续护理主要以电话或短信随访、家庭访视、定期开展健康教育讲座等形式展开，形式单一，且受时间、空间限制，花费大量人力资源、物力资源，患者未能得到高质量、有效的管理，加上我国慢性病患者地域分布分散，医疗资源相对缺乏，延续护理地域跨度大，若要以上述形式开展延续护理存在诸多困难。因此，寻找一种新的延续护理模式，运用有效手段开展个性化的健康教育，提高出院患者的自我管理能力显得尤为重要。

随着智能手机、平板电脑等移动设备的普及以及4G高速网络的应用与发展，互联网技术被大规模应用于医疗领域。2015年李克强总理在政府工作报告中首次提出将“互联网+”行动计划作为国家战略发展目标，“互联网+移动医疗”成为热门发展方向之一[17]。移动网络平台包括基于微信、QQ等常见社交网络平台以及安装在智能手机、平板电脑及其他移动设备上的手机应用程序(application ,APP)等。2017年第39次《中国互联网络发展状况统计报告》显示，我国互联网普及率为53.2%，网民中使用手机上网的人群占全国总人数的95.1%[18]。网络平台作为一种新型的信息服务途径，因具有方便快捷、实时交互、超越时空等多种特点，逐渐成为慢性病健康管理模式的新兴方式之一，且备受青睐。

西班牙学者de Garibay等[19]发现，将HeartKeeper的mHealth应用程序应用于城乡心脏病患者的自我管理和健康教育中，可以帮助患者记住应该服用的药物，从而有效改善患者的整体健康状况。王磊等[20]的研究表明，恶性肿瘤化疗患者对延续护理有较高需求，希望通过APP得到更专业的指导。韩帆等[21]调查浙江省45所医院医护人员及患者对互联网延续护理服务的需求，结果显示医护人员及患者对互联网延续护理服务的需求均较高。综上所述，随着分级诊疗模式的推进，慢性病患者对延续护理模式的需求不断升高，而基于网络平台的慢性病延续护理模式具有快速方便、实时互动等特点，将其用于慢性病患者的护理管理可以为患者提供个性化的护理服务，有利于患者的康复。

2.2 移动网络平台在慢性病患者延续护理中的应用效果

2.2.1 提高患者自我管理能力：在发达国家，利用信息化手段进行健康教育、症状管理及远程医疗咨询等已成为常态。Wantland等[22]发现，相较于其他方式而言，基于网络平台的健康行为干预对患者知识、信念和行为的改变更加有效。一项文献分析表明，APP对心血管疾病患者的自我管理具有有效性、可接受性和实用性，患者可通过APP的“跟踪健康行为”“自我监测”“个性化的健康教育”等功能模块获取疾病知识从而提高自我管理水平[23]。有学者从老年糖尿病出院患者的心理认知特点出发，依托网络平台，建立了适应老年人健康服务需求的新型延续护理模式，该平台以其诸多功能途径满足了患者对健康知识的需求，提高了患者自我管理能力[25]。以上研究均表明，基于网路平台的干预手段为患者提供了更全面、更直观的自我护理知识及技能，提高了患者的自我管理信心，使其积极地进行自我管理；同时，网络平台的建立，为患者与医务人员搭建了可随时随地沟通与交流的桥梁，也提高了患者自我管理的依从性。

2.2.2 节约医疗卫生资源：Charpentier 等[26]的研究结果显示，在远程医疗的支持下，利用Diabeo软件对1型糖尿病患者进行为期6个月的个性化胰岛素剂量控制，可以降低患者糖化血红蛋白水平，且耗费总成本低。提示基于网络平台的延续性护理可以对患者进行有效的管理并节约医疗资源，降低医疗成本。

2.2.3 改善患者不良健康结局：Alwashmi等[27]的一项Meta分析发现，运用具有监测和反馈功能的APP进行健康促进和疾病管理，可有效激励COPD患者进行肺康复运动，减少患者急性发作次数，改善不良健康结局。高琴等[28]针对肠造口出院患者心理状态，利用网络平台开展延续护理，结果显示该护理模式降低了患者焦虑、抑郁情绪及并发症发生率，提升了患者满意度。

2.2.4 精准化症状管理：Hardinge等[29]采用mHealth应用程序对COPD患者进行为期6个月的自我管理干预，通过mHealth记录患者每日症状，包括一般健康状况、咳嗽、咳痰、呼吸困难情况及脉率、血氧饱和度等生理指标，并上传至医务人员端，医务人员根据所上传数据找出COPD急性加重的预警值，并给予个性化的健康指导，精准管理患者症状，结果显示，40%的急性加重症状在用药前3 d通过应用程序发出了预警信号，提示其病情恶化。Harris等[30]为糖尿病患者开发设计了手机应用程序“Health Reach Mobile”，并用该程序监测管理患者每日血糖，结果患者血糖控制良好；Weaver等[31]通过Date cap软件对癌症患者输入的化疗药物毒性参数进行实时手机监控，可安全地优化口服化疗药物的个体剂量，减轻其毒副反应。张树光等[32]应用手机APP干预糖尿病患者，结果显示干预后患者在饮食、运动、血糖的监测及用药方面的管理得到了加强。上述研究结果提示，移动网络平台在慢性病延续护理中起着至关重要的作用，提高了患者自我管理疾病的知识和技能，进而更精准地管理与疾病相关的症状，节约了医疗资源，提高了患者满意度，值得临床推广应用。移动网络平台为管理慢性病提供了科学有效的手段，使患者居家或在基层医院依然能享受专业人员的指导与护理，践行了分级诊疗的内涵，但其模式与有效性还需进一步研究验证。

3 基于网络平台开展慢性病延续护理存在的问题及建议

3.1 移动网络平台监管力度不足 目前，我国“互联网+移动医疗”尚处于起步阶段，发展尚未成熟，缺乏相应的法律法规保护，对移动网络平台的监管力度不足，致使某些不良机构以谋利为目的发布大量虚假信息，让使用者真假难辨[33]；国内尚无相关审批标准体系及相应审批机构，准入门槛低；在信息安全管理方面投入不足，容易导致患者信息泄露。因此，国家应加大监管力度，完善相应法律法规，建立审批标准体系，完善社会监督渠道，从法律层面对移动网络平台涉及的信息加以保护。

3.2 移动网络平台内容设计需专业化、具体化 慢性病患者延续护理移动网络平台在设计前应进行充分调研，了解患者需求，听取医务人员专业意见，使慢性病管理更具专业化；平台设计应考虑慢性病患者延续护理的特点，设计符合需求的界面[34]；平台发布的疾病内容应以循证医学指南作为指引，符合相关标准和指南，只有做到有证可依才有积极效果。

4 展 望

我国慢性病患病率日渐增高，呈“井喷”态势， 以门诊、电话、短信等为主要方式开展延续护理已不能满足患者的需求，如何进行高效的慢性病管理成为我国重大公共卫生问题之一。移动网络平台作为新媒体形式，有着受众面广、查看率高、管理灵活、传播性好等特点，若将其作为纽带，可实现上下级医院资源共享和护理联盟体系的构建，提高医疗资源利用率，提升基层医院医疗护理服务能力，推动医疗新格局和就医新秩序的建立，进而推进分级诊疗制度的落实。如何在分级诊疗背景下利用移动网络平台进行高效的慢性病健康管理,实现一种具有较高经济效益及社会效益的上下级医院资源共享的延续性护理新模式，从而提高慢性病患者生活质量，值得进一步研究。