早产儿早期口腔运动干预研究进展

邓慧莹 陈 丽

(广西梧州市妇幼保健院,梧州市 543002,电子邮箱：1611059534@qq.com)

【提要】 早产儿因其吸吮吞咽反射系统发育尚不完全,不能进行有效的经口喂养,而早产儿的营养供给是否充足,是早产儿能否顺利成长的重要因素之一。本文就早产儿早期口腔运动干预的研究进展做一综述。

随着医疗护理技术水平的提高,我国早产儿的存活率逐年提升[1]。但早产儿神经系统尚未发育完全,各种神经反射尚未完全建立,在出生早期容易出现各种并发症[2]。而早产儿的营养供给是否充足,是早产儿能否顺利成长的重要因素之一,因而早产儿早期喂养问题不容忽视[3]。约80%的早产儿在出生后会出现经口喂养困难[4]，而且早产儿由于其神经系统和口腔肌肉发育不完善,吸吮-咀嚼-呼吸节律的协调机制没有完全建立,使早期经口喂养存在一定的误吸风险[5]。安全且成功的经口吸吮式喂养是早产儿喂养的重要目标,也是保证早产儿获得足够营养的前提。现就早产儿早期口腔运动干预的研究进展做一综述。

1 早期口腔运动干预的方法

早期口腔运动干预是指通过感觉刺激早产儿的唇部、面颊、下颌、牙龈、软腭、舌部、咽部、喉部及呼吸肌群,以建立有效的吞咽动作,防止早产儿误吸,同时保证早产儿在摄乳过程中有充分的呼吸动作以满足其生理需要的气体交换[6-7]。该干预方式被认为对早产儿的口咽部协调活动及其发育具有重要意义,可以帮助早产儿尽快建立经口喂养[8]。近年来,有学者将早期口腔运动干预的措施扩展为口腔肌群的感觉刺激及运动锻炼和非营养性吸吮锻炼(non-nutritive sucking,NNS)[9-10]。Tian等[11]的一项Meta分析研究结果显示,早期口腔运动干预干预措施可有效缩短早产儿由鼻饲喂养过渡到经口喂养的时间,并缩短了早产儿的住院时间，提高喂养效率，增加早产儿的摄奶量和体重。

1.1 口腔肌群的感觉刺激及运动锻炼 早产儿出生时可能伴有神经肌肉系统发育不全,口腔肌群的感觉刺激及运动锻炼可通过按摩和刺激口咽部肌群及其生理结构来促进早产儿吞咽吸吮功能的建立。有研究表明,在早产儿不需要经鼻持续正压通气后48 h开始对其进行口腔按摩锻炼,并一直持续到患儿可完全经口摄乳,目的在于锻炼患儿的口周肌群和吸吮动作。干预方法为操作者手指(佩戴手套)对患儿的口唇部、牙龈、舌体、面颊、上颚、下颏等部位进行多次重复的按摩及牵拉,最后将手指放在患儿口腔内,锻炼其吸吮动作,12～15 min/次,1～2次/d[12-14]。研究发现,通过对早产儿早期进行口腔按摩锻炼,可以缩短早产儿经由鼻饲过渡到完全口饲的时间,同时有效增加早产儿的乳汁摄入量和吸吮频率[9]。Lyu等[15]的研究结果显示，早期干预可以有效缩短早产儿管饲时间，同时可以提高其喂养效率,且该研究组认为经口喂养开始时间(经口摄乳量5 mL/次)、由鼻饲喂养过渡到完全经口喂养(经口摄乳量达到120 mL/kg·d)所需时间、经口喂养的效率(每分钟摄乳量)、体重增加量(每日体重增加量)、住院时长等均可作为判断口腔肌群的感觉刺激及运动锻炼的有效性指标。

1.2 NNS NNS是相对营养性吸吮而言,是指新生儿并不从吸吮动作中获得乳汁。胎儿12周胎龄时就有吸吮手指的动作,有学者认为NNS动作只是满足了新生儿吸吮动作的需求,并认为NNS只是一种正常的生理状态[16]。安抚奶嘴、手指和被吸空的乳房均可应用于NNS的锻炼。医护人员可在早产儿鼻胃管喂养期间使用安抚奶嘴,以促进早产儿的吸吮-吞咽动作之间的协调,同时对早产儿也起到一定的安抚效果。

足月儿吸吮-吞咽-呼吸动作之间的连贯性提示其神经行为的稳定性和成熟性，但早产儿的神经通路发育未完善,通路间并不协调,很难完成吸吮-吞咽-呼吸的连贯动作。在摄食性吸吮过程中,如果乳汁没有被正确的吞咽,则可能引起吸入性肺炎、低氧血症、心动过缓及呼吸肌疲乏[17]。NNS可以为早产儿提供没有液体摄入的吸吮经验，同时也是新生儿自我行为和自我抚慰的首选方式。Jenik等[18]研究发现，NNS对早产儿的生理性自体调节及行为状态的稳定性具有辅助作用。Foster等[19]的一项Meta分析结果显示,对早产儿进行NNS干预可缩短鼻饲过渡到经口喂养所需时间、开始经口喂养到完全经口喂养所需时间及住院时间 。Boiron等[20]研究发现，NNS对早产儿的第一次营养性吸吮的启动和持续时间有促进作用,缩短了早产儿由鼻胃管喂养过渡到经口喂养的时间。

消化过程涉及多种激素及酶类,如舌脂肪酶、胃泌素、胰岛素、胃动素等。有学者认为NNS通过支配口腔的迷走神经刺激了这些激素及酶类的分泌,从而改善早产儿的消化功能[21]。研究发现，NNS可促进早产儿营养性吸吮的节律和吸吮技巧,提高其经口喂养的效率[22-23]。

2 早产儿经口喂养的时机

早产儿早期口腔运动干预的目的是为了早期开始经口喂养，并完全过渡到经口喂养,而何时开始经口喂养及何时过渡到完全经口喂养具有个体差异性。对于那些尚不具备经口喂养条件的早产儿强行进行经口喂养,则可能会导致吸入性肺炎、重新转入新生儿重症监护室、疲乏、持续性能量耗竭、低氧血症、心动过缓、吞咽性呼吸暂停等[24]。Jackson等[25]对647例早产儿进行研究发现,早产儿第一次口饲时间的中位数是1 d,过渡到完全经口喂养的时间中位数为12 d,在早产儿胎龄达到33+3周前不能进行完全经口喂养；其认为早产儿开始第一次口饲的时机,很大程度上取决于患儿的胎龄、体重及病情。Bingham 等[26]认为NNS作为患儿口腔功能锻炼的一种方式可以尽早在早产儿中使用,同时NNS的吸吮情况也可以作为早产儿开始口饲时机的参考依据之一。

3 小 结

胎龄小于32周的早产儿,因其神经肌肉发育不完全,吸吮吞咽反射尚不完善,故不能进行有效的经口喂养,而在其胎龄达到33+3周前,基本上不能完全经口喂养。对早产儿进行早期口腔运动干预可以尽早启动其经口喂养,促进其生长发育、缩短新生儿重症监护室观察时间及住院时间。但针对早产儿早期口腔运动干预的标准尚未形成统一方案,具体的操作方法及抚触时长仍未达成共识。NNS可以促进早产儿吸吮吞咽反射循环的建立,但仍需注意NNS后经口喂养可能会出现一些并发症,因此应进行严格评估后再开始经口喂养,然而相关评估内容也尚未形成共识。如何对早产儿开展早期口腔运动干预和NNS,及其相关的干预起始时间及时长将是今后研究的热点问题。