帕金森病新型冠状病毒感染的诊治及防控建议

深圳市医师协会神经内科医师分会

执笔单位：暨南大学第二临床医学院、深圳市人民医院(广东深圳 518020)执笔人：罗晓光，马可夫，何奕涛，任惠霞，郭毅△参编单位和编者(详见本文末)

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒(简称新冠病毒)肺炎患者，并以较快的速度蔓延。目前该病作为急性呼吸道传染病已经纳入乙类传染病，按甲类传染病管理。随着病例的增多，新冠病毒感染有可能侵害到帕金森病患者。而帕金森病是长期慢性疾病，且临床表现繁杂，较多症状非特异性强，不排除与新冠病毒感染症状存在重叠交叉，容易被忽略，因此更需要神经内科医生的重视和识别。本文应紧急时期需要，结合我们长期对帕金森病临床诊治的理解和经验，参考武汉地区帕金森病专病同行的意见，将非常时期诊治帕金森病患者应该注意的新冠病毒感染相关内容汇总，并针对帕金森病患者如何防控新冠病毒感染提出建议，目的是及时筛选合并新冠病毒感染的帕金森病患者，予以尽量全面及时的诊治措施，并作为医生提醒其他患者疫情期间如何积极防控新冠病毒感染，在面对病毒袭来的危急时刻，做好帕金森病患者的筛查诊治和管理，以期平稳渡过疫情，迎来胜利曙光。

1 新冠病毒感染导致帕金森病情加重的机制

目前已经知道新冠病毒与SARS冠状病毒(SARS-CoV)为姊妹病毒，同属于SARS相关冠状病毒(SARSr-CoV)，只是改变了一些氨基酸，不能作为新的“种”来定义，属于另一个毒株并非新病毒。国际病毒协会冠状病毒研究小组将其命名为“SARS-CoV-2”，同时WHO也将该病毒相关疾病命名为COVID-19，Co代表冠状，Vi代表病毒，D为疾病缩写，19代表最初的病例在2019年出现[1]。国家卫生健康委员会正式翻译其中文名称为“新型冠状病毒肺炎”。

鉴于新冠病毒出现时间尚短，较多的关于其致病机制的推测都来源于对SARS病毒的研究，而目前仅进行1例的新冠病毒尸检研究结果与SARS的病理改变[2]基本一致。病毒的致病能力来源于其表面的“刺突表面糖蛋白”，后者与人体血管紧张素转换酶2(ACE2)蛋白结合相互作用后感染人的呼吸道上皮及其他器官细胞。病毒的致病机制较为复杂，总体来说可归纳为3个方面[3]：(1)侵入细胞后病毒大量的繁殖扰乱了敏感细胞的代谢并导致细胞功能异常，例如肺部损伤和免疫系统损伤；(2)局部强烈的血管反应和系统性的血管炎；(3)免疫功能紊乱导致的免疫细胞过度激活和大量炎症因子释放形成炎症风暴。其中影响帕金森病变的可能相关机制包括如下。

1.1 病毒感染后引起全身的炎症反应或全身中毒表现 该情况会导致高龄或病情较重帕金森病患者的症状加重，外周血中CD4和CD8淋巴细胞凋亡导致淋巴细胞数目显著下降，存活的淋巴细胞以及单核巨噬细胞等激活明显，释放大量炎症因子，同时侵入各个靶器官，包括肺脏、肾脏、消化道等多器官受累，并在此基础上出现“细胞因子风暴”，导致炎症失控。有证据提示此时脑内也有免疫激活，导致脑内神经元工作的微环境紊乱，成为感染新冠病毒患者帕金森病症状加重的原因。

1.2 病毒感染后对中枢神经系统的直接影响 病毒感染后造成系统性的小血管炎症，在脑内的小血管内有血管壁的单核细胞和淋巴细胞的浸润，存在脑组织广泛轻微的水肿和神经纤维脱髓鞘、局灶的神经元变性[3]。这些直接的脑内病理损害也成为合并新冠病毒感染后帕金森病症状加重的病理基础。

1.3 新冠病毒感染对血压系统的特殊影响 由于新冠病毒与ACE2蛋白结合相互作用，干扰ACE2的生理功能，后者是人体维持血压的关键酶类，因此病毒能够影响体内血压的调节机制，鉴于帕金森病中后期容易合并自主神经功能紊乱，病毒对血压调节机制的干扰会使原本就波动不稳的血压系统雪上加霜，也会导致帕金森病的加重。

2 新冠病毒筛查的基本流程

2.1 新冠病毒的特性 新冠病毒属于β属的冠状病毒，有包膜，对紫外线和热敏感，56℃，30 min；乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。传染源主要是新冠病毒感染者，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，其他传播途径尚待明确。人群普遍易感。流行病学调查显示，感染后发病潜伏期1～14 d，大多数3～7 d。

2.2 流行病学史 流行病学接触史至关重要，这个流行病学标准同样适用于神经科对新冠病毒感染的筛查，包括流行病学接触史即：(1)发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行或居住史；(2)发病前14 d内与新冠病毒感染者有接触史；(3)发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；(4)聚集性发病。

2.3 辅助检查 辅助检查对于新冠病毒感染的筛查极其重要，主要包括影像学和血液检验，核酸的检测固然重要，但需要时间且只有专业科室能做，普及性差。目前也有证据显示，受取样准确度等因素影响，核酸的阳性率只有30%～50%，因此筛查中困难很大,目前主要依靠如下辅助手段。

2.3.1 实验室检查 血常规、心肌酶、肌红蛋白、肝功能、肌钙蛋白、C反应蛋白(CRP)、血沉、D-二聚体等，早期可有外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，CRP和血沉增高，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高。

2.3.2 影像学检查 肺CT表现为多发小斑片影及间质改变，肺外带明显。或进展为双侧多发毛玻璃影、浸润影，甚至肺实变。

3 帕金森病合并新冠病毒感染筛查的诊断

帕金森病本身症状多种多样，覆盖了运动症状和非运动症状，尤其后者特异性较差，但考虑到新冠病毒肺炎本身是一种病毒感染，如果疫情期间患者出现各种可能病毒感染的症状，表现为无明显诱因出现新发帕金森病症状或原有帕金森病症状的加重,应提高警惕。具体来说来可有但不限于如下表现：(1)全身乏力、极度疲劳感；(2)出现新发全身或局部疼痛，或者疼痛性质与以往发生改变；(3)出现震颤较以往突然加重，同样用药不能有效缓解；(4)出现僵硬更明显；(5)出现胃肠道症状，恶心不适，忽然难以耐受一直服用的药物；(6)出现精神萎靡不振，嗜睡；(7)出现糊涂谵妄，说错话认错人，分不清时间地点等。如果出现以上临床症状，建议高度警惕，积极按照新冠病毒感染的排查标准，进行肺部CT等影像学检查和血常规等生化检测，并采集咽拭子进行核酸检测(见上标准)。

4 合并新冠病毒感染的帕金森病患者诊治注意事项

4.1 详细询问流行病学史 如存在流行病学史，和(或)发热咳嗽等呼吸系统症状，和(或)血液化验或肺CT支持存在疑似新冠病毒感染可能，应该转专门的隔离病房，由隔离病房医护连同神经内科会诊医生在三级防护情况对患者进行处理，紧密追踪核酸检测结果，如确诊新冠病毒感染后及时转诊定点医院。

4.2 合并新冠病毒感染的帕金森病治疗

4.2.1 保持原来帕金森病治疗用药，不能随意删减 帕金森病容易受到内环境不稳定的干扰，如果有感染、离子紊乱、精神情感刺激等发生，会加重帕金森病自身的症状，如震颤、强直以及加重行动困难等。此时保持原来用药总量十分重要，甚至必要时根据具体情况增加左旋多巴的用量。

4.2.2 循环系统的管理 (1)保持充分的液体供给，维持充足血容量，避免帕金森病合并的低血压造成头晕、起坐不稳等症状加重。建议适当增加盐分摄入，如果存在明确体位性低血压，停用降压药物。如无心脏及肾脏功能异常，建议每天入液量2 000 mL以上。(2)如患者高血压一直服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物，立即停用该类药物，换用钙离子拮抗剂(CCB)类。

4.2.3 精神情绪的管理 (1)对于合并有痴呆或焦虑抑郁的患者，应继续服用相关药物，并积极心理疏导，痴呆患者出现妄想、幻觉时应该以安抚，无伤害情况下尽量顺从配合，避免过激的对抗患者，用智慧引导患者趋于安静；(2)应经常让患者在户外多活动，接触日光，室内除夜间睡眠外，保持光线充足。

4.2.4 保持活动，避免静止不动 (1)对于轻症患者，建议经常走动，根据所处环境量力而行的进行康复活动；(2)老年人可室内进行强度不大的健身操或户外活动散步行走，避免过度消耗体力的运动活动；(3)卧床患者尽量抬高床头，勤翻身，或每天有一定时间端坐，可在帮助下进行床上肢体活动。

4.2.5 减少进一步合并细菌感染可能性 此项主要针对帕金森病中后期，活动困难者。除了如上述尽量做到多活动之外，吞咽困难者尽早下鼻饲减少误吸导致肺部感染的风险，拒绝胃管者饮食应以黏稠糊状为主。

4.2.6 营养和饮食 服用左旋多巴类药物的患者，既要遵循服药时避开蛋白饮食至少1 h，又需要兼顾营养支持，尤其是体弱、帕金森病情分期较重者(Ⅳ～Ⅴ期)。每天服药的间期，建议定时予高蛋白营养的饮食，如鱼、肉、蛋、奶及豆制品等。同时多进食新鲜蔬菜和水果。

5 帕金森病患者如何防控新冠感毒感染的建议

5.1 坚持药物治疗 继续服用治疗帕金森病药物，不要随意改动或删减药物。

5.2 防控感染 (1)避免与有疫区旅行史的人接触；避免聚会、减少参加公众人多的场合；居家勤开窗通风；外出尽量步行或自驾。(2)在公交地铁、上下电梯等密闭空间需要佩戴口罩防护，避免随意碰触公共场所的设施：如门把手、扶梯等，必须碰触时保持“脏手”概念，不要以“脏手”随意碰触脸部、手机等。要时刻警惕外界可能的污染。保持对手部接触外物的敏感性。在有消毒机会时及时手消毒。(3)与人说话尽量保持1 m以上距离。(4)家中常用的洗手液、肥皂、洗衣液等都具备较好的消毒功能，能够杀灭细菌病毒，保持良好的个人卫生。

5.3 提高抵抗力 (1)坚持补充营养，保持原有的饮食习惯，既要注意不能大幅度减少进食，又要避免暴饮暴食，影响药物疗效。(2)保持规律作息和良好睡眠环境。(3)适当活动或进行量力而行的体育活动，活动中应注意家属看护，避免跌倒。长期坚持健身锻炼者，可继续在开放的户外保持规律运动。

5.4 精神情绪的调整 (1)合并痴呆的患者参见“合并新冠病毒感染帕金森病患者的精神情绪管理”。(2)如患者治疗中有抗焦虑抑郁药物，应继续坚持服用。(3)保持乐观心态，积极查阅翻看正面新闻和信息，回避负面、惊悚的信息报道、不信谣不传谣，坚定信念，相信党的领导和国家政府的力量。

综上所述，我们梳理了帕金森病患者新冠病毒筛查诊治措施，谨希望以此为广大神经内科医务工作者在非常时期提供参考，诊治并看护好罹患和没有罹患新冠病毒感染的帕金森病患者，尽量避免漏诊,将损失降至最低。并提醒就诊的帕金森病患者各项注意事项，保持高度的防控意识，以期平稳渡过非常时期。

(志谢：本建议悉得华中科技大学同济医学院附属协和医院王涛教授不吝赐教，给予宝贵指导和意见，在此深表感谢。)