广东省新型冠状病毒肺炎疫情期间营养工作岗位防控指引及相关患者营养诊疗建议(第一版)

广东省临床营养质量控制中心，广州市临床营养质量控制中心，广东省医学会

执笔人： 谭荣韶，方仕△，刘喜红，陈慧敏，李春蕾编写专家组名单(详见本文末)

营养在提高新型冠状病毒肺炎患者免疫力和促进康复尤其是重症患者康复中起着重要作用。为阻断疫情传播，指导全省各地有序开展临床营养诊疗工作，保障临床营养诊疗工作的医疗安全和质量，广东省临床营养质量控制中心、广州市临床营养质量控制中心、广东省医学会组织专家组根据国家卫生健康委员会和各地区发布的临床营养相关工作指引，结合临床营养相关指南和诊疗经验编写《广东省新型冠状病毒肺炎疫情期间营养工作岗位防控指引及相关患者营养诊疗建议》(第一版)(简称《防控指引》)，供全省各级医疗机构从事临床营养诊疗的工作者和管理者参考。

1 疫情特殊时期营养科和营养食堂岗位工作原则[1-5]

1.1 加强疫情防控知识培训 各级医疗机构营养科和营养食堂，须在本机构感染控制部门统一布置和指挥下，组织全体人员借助网络媒介强化相关防疫知识的教育和培训，切实提升防范意识。要求所有人员必须通过本机构感染控制部门组织的相关培训考核，未通过培训考核者不得上岗[4]。

1.2 做好科学防控措施 国家卫生健康委员会已发布了《医疗机构内新型冠状病毒感染预防和控制技术指南(第一版)》[1]和 《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第六版)》[5]。所有医疗机构营养科和营养食堂均应根据有关文件制定相应科学防控措施[4]。

1.2.1 疫情监测和汇报 所有工作人员均须按相关要求每天早晚2次检测体温，汇报是否出现咳嗽、乏力、腹泻等相关症状，并由专人记录。凡体温>37.3℃和(或)出现相关临床症状者，不得进入营养科和营养食堂等区域，并按相应程序及时上报有关部门[4]。

1.2.2 工作区域防护工作 进入工作区域时或工作期间，所有人员均须按相关规定正确佩戴医用口罩、工作帽，执行手卫生规定。科室应安排专人检查，一旦发现违规者，当即停止其上岗资格，并按相关规定处理[4]。

1.2.3 临床营养诊疗工作防护 营养(医)师应严格执行手卫生规定，戴一次性工作帽和医用口罩。进入科室缓冲区,更换工作服和工作鞋。进入病房时应首先与临床医师进行有效沟通，并询问患者病情变化和进食情况，拟定营养诊疗方案和计划。接触每例患者前、后均应按规定进行手消毒，戴一次性检查手套，防止交叉感染；会诊完一个病区后严格执行手卫生规定。进入发热门诊和隔离病房时，按相关要求穿戴隔离衣及防护用具[4]。

1.2.4 工作环境和卫生防护 营养科和营养食堂要定时通风，做好地面及物表擦拭消毒或喷雾消毒。做好食堂用具、各类餐具、餐台、餐车等洗涤消毒工作。设专人、物、洁、污通道，洗涤、消毒、厨余垃圾处理和医疗废物存放等须符合相关卫生要求[4]。

1.2.5 食品制作和安全防护要求 营养食堂要严格执行烹饪食品的温度和时间标准，食物制备生熟分开；需要烧熟煮透的食品，必须加热彻底。疫情防控关键时期，建议暂停冷荤凉菜、蛋糕裱花和生食海产品等品种的制备和供应[4]。

1.2.6 重点防疫区域送餐防护 对发热门诊、隔离病区等重点区域要使用专用餐车，并设置专门院内送餐线路。每次送餐后，在食堂外使用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭，作用30 min后，清水擦净；就餐区域桌凳、送餐车等使用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭;空气采用等离子、臭氧或紫外线消毒，地面使用1 000 mg/L含氯消毒液拖拭。设有非手触式流动水洗手设施,工作人员操作前、后应洗手或手消毒。送餐完毕后,应在食堂外摘除上述物品并按规定处理[4]。

1.2.6 就餐和餐具消毒指导 疫情防控期间，为避免就餐高峰人群聚集，建议医疗机构餐厅进行院内送餐和打包外带，不建议在餐厅就餐，严禁面对面聚集用餐。疫情防控期间，建议全部使用一次性餐具。常规餐具清洗消毒严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”工作程序，消毒后餐具立即放入消毒保洁柜内[4]。

1.2.7 严格食品采购制度 杜绝现场宰杀活禽畜动物，严禁经营、储存野生动物及其制品。食堂采购员避免直接手触肉禽类食材。严格索证索票及食品验收制度。定期(1次/月)对熟菜间的专用工具(刀、砧板、操作台、冰箱等)、已消毒餐具和餐车、操作人员的清洁手采样测定致病菌、细菌菌落总数和大肠菌群,并有专门记录[4]。

1.3 做好监管和营养保障工作[2，4]医疗机构分管领导及相关部门，应加强对营养科和营养食堂的监管，因地制宜，及时根据营养科和营养食堂的工作条件和人员状况作出调整并给予必要的支持。

1.3.1 提供防疫一线医护人员营养保障原则 在医疗机构的统一部署和指挥下，为防疫一线医护人员提供符合营养需求、有助于提高免疫力的营养配餐。其基本营养要求包括：在平衡膳食基础上，保证充足能量及优质蛋白质摄入；增加富含B族维生素、维生素C、矿物质和膳食纤维等的食物；保证每天充足饮水。若普通膳食摄入不足，可由营养科提供特殊医学用途配方食品、营养素补充剂等，以保证营养需求[2]。

1.3.2 提供患者营养保障原则 应承担为新冠肺炎患者提供符合营养治疗需求的营养膳食和营养治疗方案，其总体原则为保障能量、优质蛋白质、必需脂肪酸、饮水量供应充足，避免给予辛辣刺激性食物。对食欲较差进食不足者、老年患者等，可由营养科提供特殊医学用途配方食品、营养素补充剂、营养强化食品等,以满足营养需求。

2 成人新型冠状病毒肺炎患者营养诊疗方案建议[2-4]

2.1 营养诊疗路径 所有患者采用营养风险筛查2002 评分(nutritional risk screening 2002,NRS2002)进行筛查，并通过主观全面评定(Subjective global assessment,SGA)进行营养不良程度诊断；NRS2002≥3 分患者给予饮食指导及营养支持。其中重症患者应成立由医生、营养师、护士、药师等组成的营养支持小组，并对其采用NRS2002或重症患者营养风险评分(NUTRIC)进行营养风险筛查，筛查阳性者进行营养治疗。

2.2 轻型及普通型患者的营养治疗建议[2-4]

2.2.1 能量和蛋白质 目标能量为 25～30 kcal/(kg·d)，蛋白质量为1.0～1.5 g/(kg·d)。

2.2.2 膳食原则 对胃肠功能正常者优先采用普通膳食，伴有发热者则在平时饮食基础上适当加量。食物多样化，注意增加含蛋白质高的食物如鱼、禽、肉、蛋、奶等食物，适当增加深颜色蔬菜和水果的摄入，定时定量规律进餐，根据胃肠功能情况可增加上午及下午间餐；体重轻者建议晚上加餐；间餐或加餐可选择的食物如肠内营养制剂、水果、奶类、坚果等。多饮水，总量不少于1 500 mL；可饮用白开水、绿茶、红茶、果汁、淡咖啡等，不喝碳酸饮料。

2.2.3 营养支持途径和内容 对 NRS2002 评分≥3 分需要进行营养支持的患者，主要采用口服肠内营养制剂补充；不能进食或进食不能满足目标能量 60%者给与管饲肠内营养；低白蛋白血症患者给予口服蛋白质补充剂。 无法实施 NRS2002 营养风险筛查情况下，对饮食不足、低体重或老年患者，给予口服营养补充，建议每天口服不少于400 mL肠内营养制剂(提供能量不少于400 kcal)。建议适量口服复方维生素、矿物质制剂及深海鱼油等营养补充剂。

2.2.4 营养监测 所有患者在治疗期间均应进行营养监测，营养监测包括体重、主观全面评定以及血液生化指标如血清白蛋白、血清前白蛋白、C反应蛋白(CRP)、淋巴细胞计数、电解质等营养指标。在治疗期间尤其应关注体重，治疗期间不减肥，尽量维持体重或仅有轻度下降(1个月内体重下降<2%)。

2.3 重型及危重型患者的营养治疗建议[2-4]

2.3.1 能量和蛋白质 目标能量按20～30 kcal/(kg·d)计算，营养支持的早期或严重应激状态下，给予允许性低热卡10～15 kcal/(kg·d)。目标蛋白质1.2～2.0 g/(kg·d)，增加支链氨基酸供给。肾功能受损者适当减少蛋白质的摄入。

2.3.2 营养支持路径和时机 可经口进食患者给予均衡饮食；饮食不足者，给予口服营养补充，建议每天给予不少于500 mL，提供能量500 kcal。不能经口进食，或者经口进食不能满足目标能量60%的患者进行管饲肠内营养；对进入重症监护病房(ICU)的患者推荐在血流动力学稳定的情况下，在48 h内启动早期肠内营养。 肠内营养实施后48～72 h内无法达到目标能量60%及蛋白质需要量时，尽早实施补充性肠外营养；危重型患者如果肠内营养支持失败48 h内应启用肠外营养。

2.3.3 肠内营养配方建议 推荐选用普通全营养配方；高血糖患者使用高血糖全营养配方；合并肿瘤患者可使用肿瘤全营养配方；应激严重患者增加含有ω-3 多不饱和脂肪酸的配方；胃肠功能紊乱者可同时补充益生菌和益生元。

2.3.4 肠外营养配方和路径建议 肠外营养推荐使用全合一制剂取代多瓶输注，建议使用工业化多腔袋；推荐中长链脂肪乳取代长链脂肪乳；建议将鱼油脂肪乳作为肠外营养处方的一部分加以考虑；肠外营养配方中常规添加复合维生素及复合微量元素制剂。肠外营养建议中心静脉置管或经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)输注；加强护理，避免导管相关性感染。肠外营养实施过程中(尤其是实施超过2 周者)积极尝试肠内营养，从滋养性肠内营养逐步过渡至全量肠内营养、口服营养补充、并最终过渡到正常饮食。

2.3.5 营养监测和运动康复 肠内营养及肠外营养实施过程中，同时进行营养干预效果监测，常规检测肝肾功能及血糖、电解质等，并监测出入量和肠道功能；疾病的好转同时是营养治疗有效的反映。ICU 的运动康复训练同样有助于恢复肠道功能，有助于尽早过渡到正常饮食。

2.4 出院营养指导 出院前仍在进行口服营养补充的患者，出院后继续口服营养补充至完全恢复到正常饮食；体重轻及住院期间体重有下降者，可在三餐定时外，增加上午及下午间餐，或者晚上加餐；每天摄入高蛋白类食物；每天吃新鲜蔬菜和水果，增加深色蔬菜和水果种类；食物多样化，每天食物摄入种类尽量不少于15种；多饮水，总量不少于 1500 mL；充足睡眠，每天保证睡眠时间不少于7 h；逐步恢复体力活动，以达到健康体重为目标。

3 儿童新型冠状病毒肺炎患者营养诊疗方案建议[6-9]

3.1 营养筛查和评估 所有住院患儿均进行营养风险筛查[6-7]，可使用Yorkhill营养不良评分(PYMS量表)、营养发育状态风险筛查量表(STRONGkids 量表)或儿科营养不良评估筛查量表(STAMP 量表)。如患儿存在营养风险，申请营养科会诊，进行营养专业评估及个体化营养指导。有条件的医疗机构建立营养支持团队(NST)。

3.2 轻型和普通型患儿的营养治疗原则 轻型和普通型患儿的营养治疗时需结合患者疾病、生长发育来制定相应的能量和营养素需求，并根据发育阶段及喂养方式来选择各种食物和营养补充剂。

3.2.1 婴儿(0～12个月)的营养治疗原则[8-9]

3.2.1.1 奶类选择 首选亲母母乳，给予母亲专业的母乳喂养指导方案。如果没有母乳或母乳不足或其他不适宜母乳喂养的，可以选择婴儿配方粉，根据患儿胎龄、出生后生长速度、入院时营养评估、胃肠道功能以及是否存在牛奶蛋白过敏或乳糖不耐受等，选择普通婴儿配方粉或特殊医学用途配方粉(早产儿配方、氨基酸配方、深度水解蛋白配方、无乳糖配方等)。

3.2.1.2 半固体食物 6～12个月的婴儿，如果入院前已经添加了半固体食物(如米糊、菜泥、粥、肉泥、面条等)，可以继续原喂养方案，但不建议添加新的食物种类。

3.2.1.3 其他营养素 建议给予维生素D(400～800 U/d)、酌情给予维生素A、维生素C以及微量元素(铁、锌)、益生菌/益生元、乳铁蛋白等。

3.2.2 幼儿(1～3岁)的营养治疗原则 1岁以上幼儿如选用配方粉，应2～3次/d，视其胃口增加次数。可适当给予米、面或粥2～3次/d，起病初期，特别是发热期间，饮食以清淡为主，如菜粥、蔬菜面条或小混饨。恢复期可适当增加动物蛋白(如肉、蛋、奶类等)摄入。争取每天饮水量≥1 200 mL。每天1～2次新鲜水果或果汁(腹泻患儿除外)；饮食应多样化，多选用天然食物。

3.2.3 儿童(3岁以上)的营养治疗原则 奶1～2次/d；提倡早、中、晚3次正餐；每天五大类食物，主食、动物蛋白、蔬菜、水果和奶；多喝水，争取每天饮水量≥1 300 mL；水果1～2次/d；食物合理烹调，少盐、少调料、避免油炸。

3.3 重型和危重型患儿的营养治疗原则[7-8]重症和危重型患儿的营养治疗，应有多学科专家参与制定治疗方案，对于不能经口进食的患者尽早开展肠内、肠外营养支持治疗。

3.3.1 肠内营养支持 如果患儿胃肠道功能存在，首选并尽早肠内营养。

3.3.1.1 肠内营养制剂选择 对于需要母乳喂养的患儿，有条件的医疗机构可以首选母乳库的捐赠母乳。重型和危重型患儿较为常用解蛋白配方粉；对于呼吸道症状严重或上呼吸机的患儿，不建议使用高能量配方粉。

3.3.1.2 肠内营养途径、方式、用量与速度 对吸吮、吞咽、呼吸三者协调的婴儿或经评定可以经口喂养的患儿，首选经口喂养；不能经口喂养的患儿选择管饲喂养，经胃比经幽门后途径更容易实施早期肠内营养；经评估需要长期管饲喂养(>4～6周)的患儿，可以考虑经皮胃造瘘。喂养方式首选间歇喂养，如果间歇喂养不耐受选择持续喂养。另外，经幽门后喂养建议选择持续喂养。肠内营养目标量存在年龄和体重的差异，添加速度根据喂养耐受情况进行增减。

3.3.1.3 并发症的监测 监测误吸和吸入性肺炎，呕吐、腹胀、腹泻、肠坏死等胃肠道症状，血糖或电解质紊乱，再喂养综合征等各种并发症。

3.3.2 肠外营养 患儿无法经胃肠道摄取营养或摄入不足时，应考虑给予完全或部分肠外营养来满足机体代谢及生长发育需要。

3.3.2.1 能量 有条件时采用间接测热法(IC法)测定静息能量(REE)，如果选用公式法，建议Schofield公式。并争取保证以下预估能量消耗参考目标值：1～8岁：50 kcal/(kg·d)；5～12岁：880 kcal/d。

3.3.2.2 液体量和营养素 液体量、氨基酸、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素等因人而异，按照各年龄儿童的生理需要量，结合患儿病理状态给予个体化静脉营养方案。适当增加能量和蛋白质的入量，并补充维生素C、维生素D、维生素A等。

3.3.2.3 并发症监测 关注血糖(高血糖及高渗性非酮症昏迷、低血糖)、脂肪代谢紊乱(高脂血症、胆汁淤积性黄疸)、肝功能异常、肠黏膜萎缩、食欲低下等。

4 孕妇新型冠状病毒肺炎患者营养诊疗方案建议[4,10]

4.1 营养筛查和评估 可参照成人营养诊疗方案进行营养筛查和评估，并结合孕前体重、实验室检查、胎儿B超和膳食等资料综合评估患者的营养状况。

4.2 轻型和普通型患者的营养治疗原则

4.2.1 能量和营养素 孕中期在非孕基础上增加300 kcal/d，孕晚期在非孕基础上增加450 kcal/d，一般为2 100～2 500 kcal/d。孕中期蛋白质推荐量为70 g/d，孕晚期蛋白质推荐量为85 g/d。保证优质蛋白质的摄入，包括奶类500 g/d和动物性食物等，孕中期为150～200 g/d，孕晚期为200～250 g/d。 DHA推荐量为300 mg/d。另外，每周食用2～3次深海鱼类，以补充ω-3多不饱和脂肪酸摄入。可常规补充孕妇型复合维生素和矿物质等营养补充剂。

4.2.2 膳食原则 采取天然食物+均衡膳食+多样化原则；5～6餐/d，除3次正餐，可在正餐间加餐；加餐可选择的食物如富含碳水化合物的主食类(面包、点心、麦片、玉米、薯类等)、肠内营养制剂、水果、奶类、坚果等。水分1 700～1 900 mL/d，选用白开水、纯净水等洁净水，避免饮用浓茶和大量咖啡。

4.2.3 孕期合并症的营养治疗 如伴有妊娠合并症如糖尿病、高血压、胎儿生长受限、大于胎龄儿，羊水过多等应结合病情给予个体化医学营养治疗。

4.2.4 营养监测 做好孕期营养指标监测，重点监测体重、宫高、腹围等指标，维持孕期适宜增重，保障胎儿正常生长发育。

4.2.5 重型和危重型营养治疗原则 需要产科专孕妇评审与判定，结合普通成人的诊疗方案给予相应的抢救及处理。

4.2.6 生活方式建议 建议适当的身体活动，如散步、孕妇瑜伽、孕妇体操、家务劳动等；保持良好的心理状态，保证充足的睡眠。

4.2.7 出院后随访 出院后建议定期到临床营养科进行营养评估，给予个体化营养指导。