大柴胡汤治疗肝热血瘀型肝癌经验体会

闫京涛 范宏宇 李竹生

原发性肝癌(以下简称肝癌)是原发于肝脏的上皮性恶性肿瘤，其中超过90%的肝癌为肝细胞癌，其余为胆管细胞型肝癌和混合型肝癌[1]。我国每年新发病例约35万，占全球的50%以上，死亡率居国内肿瘤死亡的第2位[2]。严重威胁着人民健康生活。目前外科手术仍是肝癌首选治疗方法，主要方式有肝切除与肝移植，但由于我国的肝癌患者多有乙肝病史，不适合手术治疗，肝移植费用较高、供肝数量受限。此外，消融治疗、介入治疗(TACE)是小肝癌、失去手术机会的中晚期肝癌有效治疗方法。对于肝功能较差、无法手术、且出现肝外转移的患者，放射治疗可作为一种姑息治疗方法。药物方面，除了化疗，分子靶向药物治疗也越来越为人关注，针对Baf激酶的口服靶向药物索拉菲尼具有抑制癌细胞增殖、抗血管生成作用，已被CFDA批准成为晚期肝癌治疗的标准药物[3]。虽然这些治疗手段给患者带来一定获益，但产生一些不良后果，如术后感染、发热、皮疹、耐药等。中医治疗肿瘤病源远流长，早在殷商甲骨文即有“瘤”字记载。近年来，中医中药已成为肝癌综合治疗重要方法之一。中医学过去并无肝癌这一名称，根据肝癌临床特征，多认为肝癌相当于中医的“肝积”“黄疸”“臌胀”“积聚”“癥瘕”“胁痛”“血证”等范畴。中医认为肝癌的发生与感受湿热邪毒、长期饮食不节、嗜酒过度以及七情内伤等因素引起机体阴阳失调有关。周宜强主编《实用中医肿瘤学》把肝癌分为3型：肝热血瘀型、肝盛脾虚型、肝肾阴虚型。并指出肝热血瘀型主证：上腹肿块石硬，胀顶疼痛拒按，或胸胁掣痛不适，烦热口干，或烦躁口苦喜饮，大便干结，溺黄短赤，甚则肌肤甲错，舌苔白厚，舌质红或暗红，时有齿印，脉弦数或弦滑有力[4]。近几年笔者应用大柴胡汤加减治疗肝热血瘀型肝癌取得了显著疗效，现将心得体会总结如下。

1 药物组成

基础方：柴胡10～15 g，黄芩9～12 g，半夏9 g，大黄(后下)6～15 g，枳实10～15 g，白芍10～15 g，生姜10 g，大枣10 g，猫爪草30～60 g，夏枯草30～60 g，牡蛎30 g，鳖甲20～30 g，三棱10 g，莪术10 g，牡丹皮10～15 g，赤芍10～15 g。

兼有阴虚者，加生地黄15～20 g，沙参10～15 g，石斛10～15 g，乌梅10～15 g；肝热炽盛，舌绛紫或暗红无苔，加羚羊角粉0.6 g，分2次水冲服；合并黄疸者，加茵陈30～60 g，栀子10 g。

2 选方依据

现代生活节奏加快，生活无规律、加班熬夜、吸烟酗酒、饮食不节、精神压抑、情志不畅等不良环境生活习惯给人类健康带来很多不利影响，与多种慢性疾病有着密切的关系。中医认为肝为刚脏，主升主动，喜调达而恶抑郁。《丹溪心法》中就提到：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。肝癌患者大多有急躁易怒、爱发脾气、情志抑郁等不良情绪长期刺激。《素问·通评虚实论》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。《澹寮集验方》也提到：“盖五积者，因怒忧思七情之气，以伤五脏，遇传克不行而成病也”。有人对1088例已经确诊的恶性肿瘤患者发病前精神生活进行调查，发现发病前2年内有精神创伤者782例，占71.88%[5]。情志不畅，导致肝气郁滞，气滞血瘀，气郁化火，久则瘀血热毒蕴结成癌发为本病，肝郁血热为肝癌重要病因病机。《诸病源候论》中提到：“气水饮停滞结聚成癖，因热气相搏，则郁蒸不散，故胁下满痛，而身发黄，名为癖黄”。癌毒致病，多以化火，正如尤在泾所谓：“凡痞结之处，必有阳火郁伏于中，故见烦躁口干心热等证。宜以苦辛寒药开之，然非易事也”。本方在大柴胡汤基础上，加夏枯草、猫爪草、鳖甲、牡蛎、三棱、莪术、赤芍、牡丹皮等，全方具有疏肝理气、清热解毒、软坚散结、凉血活血等功效，谨守肝热血瘀之病机。

3 典型医案

患者孟某，女，72岁。初诊时间：2018年1月17日，因“诊断肝癌1个月”来诊。患者于2017年12月15日，因腹胀、纳差，在本市人民医院查彩超提示肝多发实性占位，考虑肝癌。2018年1月16日，在我院查上腹部增强核磁示：肝脏多发异常信号，考虑肝癌合并肝内多发转移可能性大；肝硬化，脾大，少量腹水，侧支循环形成，胆囊继发改变；双肾多发囊肿。考虑患者年龄等因素，不建议行手术、经肝动脉栓塞灌注化疗等特殊治疗，为求中医治疗来诊。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史40年余，曾口服中药治疗1年，症状缓解，之后未行药物治疗；8年前在濮阳市妇幼保健院行“子宫肌瘤切除术”。刻下症见：面色黯，形体偏瘦，右胸胁部胀满不适，腹胀、恶心、纳差，大便干，小便量少，每日约500 ml，双下肢浮肿。舌质红，苔白，脉弦。西医诊断：原发性肝癌、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、脾大、腹腔积液。中医诊断：肝癌病、肝郁血热、热瘀毒结。中药以疏肝泻热，清热解毒，行气和胃为法拟方，以大柴胡汤加减，具体药物： 北柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏10 g，白芍15 g，竹茹15 g，牡蛎30 g，醋鳖甲30 g，猫爪草30 g，夏枯草30 g，麸炒枳实10 g，大黄(后下)6 g，大枣10 g，焦槟榔15 g，焦三仙12 g，炒鸡内金12 g。7剂，日1剂，水煎400 ml分2次温服。

2018年1月23日二诊，患者腹胀减轻，饮食改善，症状减轻，患者心情舒畅，对疾病充满信心。之后患者按时复诊，上方加减服用半年余，病情稳定。因乏力，去大黄加党参、黄芪、白术等健脾益气扶正；因腹水、下肢水肿，选葶苈子、泽泻、桂枝、黄芪、白术、茯苓、龙葵、白花蛇舌草等健脾益气、化湿利水。2018年8月患者腹胀加重，出现黄疸，先后住院2次，行腹腔穿刺置管引流腹水、改善症状等治疗，仍坚持服用中药治疗。2018年10月28日患者病情恶化死亡。

按：本患者有右胸胁部胀满不适、腹胀、大便干、舌质红等症状，符合肝郁血热证型肝癌临床特征，也是大柴胡汤应用的“眼目”，大柴胡汤加减取效后患者乏力，症变药亦变，热瘀癌毒耗伤正气，因病致虚，故去大黄加党参、黄芪益气扶正，腹水、下肢浮肿，阳气虚则不能蒸腾气化，水湿内停，加益气温阳化湿利水之剂。因肝癌晚期患者年长，未行西医特殊治疗，应用大柴胡汤加减治疗9个月，改善了症状，延长了生存时间。

4 讨论

中医学认为肝主升、主动、主散，肝病多见肝火及肝风等阳亢征象。针对肝癌中肝火内盛的病机分析，清代王旭高在《西溪书屋夜话录》描述为：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举，如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饮烦渴，呕吐不寝，上下血溢皆是”。国医大师刘嘉湘教授也认为肝癌主要因肝郁气滞，久而化火生毒致瘀，气瘀毒互结而成[6]。大柴胡汤为仲景群方中开郁泻火第一方，大柴胡汤用于少阳病将转属阳明病，机体感受外邪，汗出表不解，邪热侵入半表半里，瘀滞于上腹肋脘之间，胃气壅滞，升降失常。古代治疗宿食病的专方，传统的和解清热攻里方，有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效，具有利胆保肝、降脂、降压、增强胃肠动力、调节免疫、抗炎、抗过敏、抗内毒素、抑菌等作用[7]。

本方是在大柴胡汤基础上加猫爪草、夏枯草、牡蛎、鳖甲、三棱、莪术、牡丹皮、赤芍等，治疗肝热血瘀型肝癌。方中柴胡、黄芩和解少阳，疏肝清热为君药。柴胡“禀少阳生发之气，为足少阳之主药，而兼治厥阴，肝气不舒畅者，此能舒之，胆火甚炽盛者，此能散之，至外感少阳者，又能助其枢转以透膈升出之”[8]。《神农本草经》记载：柴胡，气味苦、平，无毒，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，久服，轻身、明目、益精。宋景贵等[9]研究柴胡提取物(BCDC)对人肝癌SMMC-7721细胞及S-180肉瘤有明显抑制作用。《神农本草经》记载：黄芩，气味苦、寒，无毒，主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮，疽蚀，火疡。现代药理研究也证明黄芩具有抗菌、抗病毒、抗肿瘤、抗炎、抗过敏、抗氧化和自由基、保护肝脏和心血管等作用。董明等[10]研究发现黄芩苷可能通过下调CyclinD1的表达和上调caspase-3的表达来抑制瘤体增殖并促进其凋亡。大黄、枳实、白芍、猫爪草、夏枯草、三棱、莪术、牡蛎、鳖甲、牡丹皮等清热解毒，凉血活血，软坚散结共为臣药。《神农本草经》言：大黄，气味苦、寒，无毒，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食。《药品化义》言：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号将军。专供心腹胀满，胸胃蓄热，积聚痰实，便结瘀血，女人经闭。”枳实味苦、辛，性微寒，有破气除痞，化痰消积的功效，《名医别录》中讲到枳实：“除胸胁痰痞，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。”《神农本草经》：芍药，气味苦、平，无毒。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。《中药学》[11]讲到莪术、三棱具有破血行气，消积止痛的功效。莪术在《本草图经》也提到：“今医家治积聚诸气为最要之药。与荆三棱同用之良。妇人药中亦多使”。《开宝本草》中提到三棱主老癖癥瘕结块。王好古在其著作中也讲到：“三棱，破血中之气，肝经血分药也。三棱、莪术之积块疮硬者，乃坚者削之也。”李学臣等[12]通过试验也发现三棱的水提物能够提高血清中TNF-α、IL-2水平，增强荷瘤鼠的免疫能力，从而发挥抗肿瘤、抑制肿瘤生长的作用。现代研究也证明莪术有抗癌作用，还可使宿主特异性免疫功能增强而获得明显的免疫保护效应。莪术抗肿瘤作用主要成分为挥发油，其中姜黄素对肝癌的防治作用主要体现在抗氧化及自由基、抑制肝癌细胞转移、通过抗炎呈抗肿瘤[13]。猫抓草性寒，味苦、辛，有清肝火，散郁结的作用。《神农本草经》言：“主寒热，瘰疬，鼠瘘，头疮，破癥，散瘿结气，脚肿湿痹。”现代研究也表明，猫爪草70%乙醇浸膏对肿瘤坏死因子(FNF)具有较强的诱生作用，猫爪草提取物不仅对小鼠S180、S37、Ec等癌株有抑制作用，还证实猫爪草皂苷及多糖体均有抗肿瘤作用[14]。夏枯草味辛、苦，性寒，具有清火泻火，明目，散结消肿的功效。《神农本草经》记载夏枯草：“主寒热，瘰疬，鼠瘘，头疮，破癥，散瘿结气，脚肿湿痹。”《滇南本草》言：“祛肝风，行经络。治口眼歪斜，止筋骨疼，舒肝气，开肝郁。治目珠肿痛，消散瘰疬，周身结核，手足周身筋骨疼痛。”现代中药研究也表明，夏枯草可通过不同作用途径抑制多种肿瘤细胞的转移，促进其凋亡[15]。《黄帝内经》中讲到：“坚者削之，结者散之，客者处之”，醋鳖甲、牡蛎具有平肝潜阳，软坚散结的功能。生姜、清半夏和胃降逆，避免寒凉药物苦寒败胃为佐药，大枣益气和胃为使药。综上，大柴胡汤加减方具有疏肝开郁，清热解毒，散结抗癌，凉血活血等功效，谨守肝热血瘀之病机，故治疗本证型肝癌患者疗效显著，值得进一步研究和推广应用。