1例房颤合并冠心病患者的治疗药物分析及药学服务

李晓倩

平凉市妇幼保健院，甘肃 平凉744000

随着我国人口老龄化的发展，冠心病和房颤的发病率逐年上升，严重的危害着老年人的身心健康及生活质量。临床上，对于房颤合并冠心病的患者通常需寻找病因，同时积极治疗原发疾病，该类患者的主要治疗原则为：预防血栓栓塞、控制心室率及提供个体化用药方案等。本文对1例房颤合并冠心病患者进行案例分析，临床药师重点讨论如何优化治疗方案，治疗过程中，分析出头孢哌酮舒巴坦可导致INR值异常升高，同时结合患者实际，提出时辰药理学概念，既达到治疗和合理用药的目的，又避免了药物不良反应的发生，为临床药师实施药学监护提供了参考依据。

1 资料与方法

1.1 病历资料 患者，女，87岁，身高164cm，体重80kg，主因“反复胸闷、气短1年，加重1天”入院，既往明确诊断“心律失常、心房颤动”，院外按医嘱服药。入院当天患者受凉后出现胸闷、胸痛，程度较前明显加重，含服“速效救心丸”约10分钟症状明显减轻，伴胸闷、心悸、头晕，咳嗽、咳痰，遂就诊于我院急诊科。结合患者病史、完善相关检查，急诊以“冠心病、高血压、心衰”收住。

查体：双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音；双下肢轻度浮肿。辅助检查：查心梗三项无异常；凝血七项、血脂异常；N-BNP 3110 pg/mL，C反应蛋白9.2mg/L。查心电图示1.心房颤动；2.完全性右束支传导阻滞；3.ST-T改变。全胸CT提示：双肺间质性纹理增多、肺气肿、肺动脉高压、心影增大、右侧奇静脉区结节肿大。诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.心律失常（持续性心房纤颤）；3.高血压2级、很高危；4.肺部感染；5.低钾血症。既往高血压病史2年，最高血压170/80mmg，心律失常-持续房颤病史6年，曾有手术、外伤史，规律服药（非洛地平、华法林）。

1.2 诊疗过程 入院后给予一般治疗，如持续吸氧，心电监护，纠正水、电解质紊乱，纠正心衰等；给予药物治疗，如利尿、扩管、稳定斑块、抗感染、抗凝、保护胃黏膜等对症支持治疗。见表1。经入院治疗14天，患者无特殊不适，咳嗽、咳痰减轻，血压、心率平稳，予以出院。出院后，临床药师第3天、第7天、第12天电话随访，此后每月定期随访一次，随访时限为1年。患者院外遵嘱服药，其血压、心率均控制良好，且胸闷、气短等症状不明显，生活质量有所提高，预后良好，并对临床药师提供的药学服务给予肯定。

2 治疗药物分析及药学服务

患者老年女性，持续性房颤6年，且心脏彩超示：左心扩大并伴心衰。长期持续性房颤合并冠心病的老年患者，基础治疗可选择控制心室率加抗凝治疗。结合该患者病情，特制订以下四方面的治疗方案：①预防血栓栓塞；②控制心室率；③上游治疗；④时辰药理学指导用药。

2.1 预防血栓栓塞 血栓栓塞是房颤和冠心病的常见并发症，对于房颤合并冠心病的患者，治疗过程中应平衡患者的出血风险和缺血风险来进行个体化治疗，使患者的临床获益最大化。该患者CHA2DS2-VASc（见图1）卒中风险评分得分为6分，HAS-BLED评分（见图2）为2分，该患者血栓事件的发生率较高，预示其应用抗栓药出血风险为中危，主张使用抗凝治疗，而不再选用抗血小板治疗［1-2］，建议长期抗栓治疗，INR应控制在2～3之间。

维生素K拮抗剂华法林属于经典口服抗凝药物，在房颤患者卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。新型口服抗凝药（NOAC）较华法林方便且大出血、致命性出血风险较低，缺点在于价格较昂贵。该患者入院前曾规律服用华法林，定期复查INR，并未出现出血等不良反应。结合该患者既往用药史、支付情况、患者及家属意愿，考虑继续给予华法林，密切监测INR。华法林治疗窗较窄，剂量变异性较大，常与其他药物及食物相互作用，易发生出血等严重不良反应［3-4］。因此，使用华法林需重点监护，依据INR值实施个体化用药方案，避免不良心血管事件发生。

表1 患者入院期间治疗药物

图1非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASC积分

图2 HAS-BLED评分

患者入院INR 2.77，入院第3天心电监护提示房颤，INR 3.14起始给予华法林片1.875mg po qn；入院第5天INR 3.62，调整华法林1.5mg；入院第7天INR 4.23，临床药师建议停用华法林并调整注射用头孢哌酮舒巴坦为注射用孢米诺钠抗感染治疗；入院第9天INR 2.62，重新启用华法林2.5mg抗凝；入院第10天INR 3.18，给予华法林片1.875mg po qn，入院第12天，INR 2.87，给予华法林片2.5mg po qn隔日1.875mg po qn，入院第14天INR 3.04给予华法林片1.875mg隔日2.5mg。患者住院期间INR随时间变化表（图3）。患者用药期间无皮下瘀斑、牙龈出血、黑便等不良反应。

入院第7天，患者INR异常升高，临床药师通过对比，分析出华法林的治疗窗窄，且抗凝作用易受遗传、药物、天然药物与食物、疾病等因素的影响，因此怀疑导致INR异常升高可能与华法林的使用相关。

2.1.1 影响华法林抗凝作用的非药物因素。食物中维生素K摄入与华法林的抗凝效果成反比。经临床药师询问，患者的饮食结构无明显改变，无其他影响因素的并发疾病且肝功正常，非药物因素可排除。

图3 患者住院期间INR随时间变化表

2.1.2 影响华法林抗凝作用的药物因素。华法林主要通过干扰维生素K循环发挥抗凝作用。针对该患者所用药物，查阅相关文献及报道分析得出：可能引起INR异常升高的药物仅有头孢哌酮舒巴坦，该药中含有硫甲基四氮唑基团，该基团也会干扰维生素K循环从而减少凝血因子的合成。因此，两药合用可导致严重的低凝血酶原血症或出血反应。因此，临床药师建议暂时停用华法林并调整抗感染药物为注射用头孢米诺钠，在此过程中密切监测INR，随时调整华法林用量。

用药监护：口服华法林3天需监测INR，根据INR值情况回报，1周监测1次，出院后每4周监测1次，防止过量或剂量不足［3］。用药教育：①华法林片单日1片，双日四分之三片晚睡前口服，如忘记服用，可4小时补服，超过4小时第二天正常服用。②服用华法林过程中避免碰撞，密切观察是否有牙龈出血、皮肤黏膜出血症状，及时告知医务人员。③不得随意更改厂家药品厂家与规格。④常见药物对华法林也有影响，如莫西沙星、罗红霉素、地西泮等，不得与影响药物同服。⑤服药期间避免大量食用绿色蔬菜及葡萄柚、芒果等食物。⑥服药后密切观察是否出现牙龈出血、黑便、皮肤紫斑等，是否出现胸痛、腹痛、头晕目眩、肢体麻木等，出现以上及时就医。⑦定期医院复查INR。

2.2 控制心室率 控制心室率可明显改善房颤相关症状，常用控制心室率的药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类及个别抗心律失常药物。β受体阻滞剂属于房颤患者的一线治疗药物；非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力作用，应避免用于心衰患者；洋地黄类药物是否增加房颤患者死亡率尚无定论，可谨慎地用于房颤的心室率控制；胺碘具有多器官毒性及药物相互作用，仅作为其他药物联合治疗控制心室率不佳时的备选药物［5］。

研究表明美托洛尔可抑制交感神经活性，减慢心率、逆转心肌梗死患者心室重构，能有效改善心功能［6］。入院第2天，心衰症状缓解病情相对稳定，考虑患者年龄较大，且用药依存性较差，故给予长效制剂琥珀酸美托洛尔缓释片。

药师对患者使用琥珀酸美托洛尔缓释片过程中心率进行监护，监测患者心室率控制较理想，见患者住院期间心率随时间变化表（图4），用药过程中需注意监测患者体征和心衰症状。定期对血压、心率等进行评估。用药教育：①美托洛尔剂量需根据心率个体化给药，心率＜55次/min或伴有眩晕等症状，要及时就诊调整用药。②告知患者该药可掰开服用，但不能咀嚼或嚼碎。③告知患者不可随意停药。④用药期间避免与巴比妥类药物、维拉帕米等合用。

图4 患者住院期间心率随时间变化表

2.3 房颤的上游治疗 上游治疗理念是有基础病的房颤患者，包括高血压、冠心病等，治疗中选择血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体拮抗药（ARB），醛固酮受体拮抗剂及他汀类降脂药，在治疗基础病的同时可助于延缓疾病及炎症所导致的心肌重构，进而预防新发房颤或减少房颤的复发率［7］。该患者既往有高血压、心律失常等病史，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患病高危因素。①研究表明，他汀类药物具有多效性作用机制，可抑制血管炎性反应、改善血管内皮功能、稳定斑块及减轻血管重塑等，进而可以有效地预防房颤的发生。无论性别、年龄，均应长期服用他汀类药物治疗［8］。②长期高血压容易引起心室肥厚，而ACEI/ARB可通过抑制心室重塑，降低炎症反应，减少心脏负荷从而减少房颤的发生。Cui Y等［9］对120例房颤患者分别使用安慰剂、80mg缬沙坦、160mg缬沙坦进行研究分析，缬沙坦能显著降低房颤的复发率，且不同剂量的ACEI/ARB对预防房颤复发的效果不同，存在着剂量-效应关系。③醛固酮受体拮抗剂具有预防心肌纤维化、抗心律失常的作用，同时可改善心脏舒张功能，对抗去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ的缩血管作用，调节细胞内外钾镁离子平衡。Liu T等［10］荟萃分析结果同样表明醛固酮受体拮抗剂能有效预防房颤的发生，尤其是对于心衰患者。患者给予阿托伐他汀钙、厄贝沙坦、螺内酯三联方案，需缓慢将血压降至140/90mmHg以下，用药期间需告知患者：①使用阿托伐他汀钙片过程中可能出现肌肉疼痛、血管神经性水肿、头疼等症状，需密切监测患者肝功，定时复查；避免与葡萄柚汁同服。②使用厄贝沙坦片过程中可能会出现头疼、眩晕、颜面潮红、心悸、恶心、呕吐等症状，需定期复查血钾。③使用螺内酯过程中，需复查心电图和血钾。④按嘱长期服药，避免自行停药。

2.4 时辰药理学指导用药 患者平日服药种类繁杂且依从性较差，为避免药物间相互作用及不良反应。临床药师运用时辰药理学原理，利用药物体内代谢特点确定用药时间，从而提高药物的疗效，减少药物剂量和毒副反应，以达到治疗和合理用药的目的。

表2 应用时辰药理学个体化用药方案表

3 讨论

临床药师通过参与1例房颤合并冠心病患者的药物治疗分析及药学服务，弥补了临床知识的不足，且更好地巩固了药理知识。在该案例中，临床药师通过对患者进行用药监护，发现药物不良反应后及时进行分析及干预，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性；应用时辰药理等药学专业知识对患者进行用药教育，提高了患者用药依从性，充分体现了临床药师在药学服务中的优势和重要作用。