难治性产后出血四种手术止血方法的疗效分析

李志英 谭峰

茂名市人民医院，广东 茂名525200

难治性产后出血指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血［1］。如何采用快速、有效止血方法非常重要，目前临床止血方法较多，如宫腔填塞止血、子宫动脉上行支结扎、子宫缩窄缝合止血和产前、产后血管介入止血治疗等，均具有较好的效果，但不同方法疗效仍存在差异，且对患者术后卵巢功能造成不同程度的影响［2-3］。本研究探讨不同手术止血方法对难治性产后出血的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2020年5月我院接收的难治性产后出血产妇90例，根据止血方法不同分为宫腔填塞组（22例）、子宫动脉上行支结扎组（26例）、宫腔填塞联合子宫动脉上行支结扎（联合组，30例）及术前介入组（12例）。各组产妇一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组产妇的一般临床资料比较（±s）

表1 各组产妇的一般临床资料比较（±s）

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1.2 入选标准 纳入标准：符合WHO难治性产后出血诊断标准［4］；经常规处理方法（药物、按摩子宫等）治疗无效；积极配合治疗且签署知情同意书。排除标准：软产道撕裂伤、胎盘组织残留等所致出血；合并凝血功能障碍；患心、肝、肾等脏器功能障碍；精神性疾病。

1.3 手术方法（1）宫腔填塞止血：采用珠海凯迪莱医疗科技公司一次性使用子宫填塞球囊导管（型号CDL-007-24F），清理宫腔内积血，阴道分娩者，B超引导下经阴道宫颈插入宫腔球囊；剖宫产经子宫切口放入宫腔球囊，导管经子宫下段宫颈阴道口引出，由台下医生经导管注入无菌0.9%氯化钠注射液100～300mL，宫腔球囊顶端导管引流出宫腔积血，导管外端接引流袋记录宫腔积血量，术后于导管外端用绳悬吊500mL液体作牵引，持续牵拉宫腔球囊压迫子宫止血。宫腔球囊内液体量可视引流袋内出血量情况作调整，宫腔球囊最大容量不超500mL。（2）子宫动脉上行肢结扎：将子宫提出切口，向对侧牵拉，予1号可吸收线于子宫下段切口左侧角部内侧3cm，切口下缘下2cm处入针，对应子宫后壁出针，再于左侧阔韧带后叶无血管区穿过出针，拉紧打结于子宫切口下缘；同法结扎右侧子宫动脉上行支。（3）联合组：子宫下段缩窄+子宫动脉上行支结扎。予2-0可吸收线于子宫下段浆膜层入针，穿过子宫内膜层，再在与进针水平线处的子宫浆膜层出针，可多处缝合缩窄子宫下段，减少出血。（4）术前介入血管放置球囊术：在介入室行髂内动脉放置球囊后送手术室，取胎后膨胀血管内球囊，暂时阻断减少子宫血流以减少术中出血。

1.4 观察指标 记录各组患者术中出血量、输红细胞悬液、止血时间；比较各组止血成功率及止血失败率，并对止血失败的原因进行分析。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0对所得数据进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示，四组符合正态分布的计量资料比较采用方差分析，若有统计学意义应采用方差分析的两两比较方法；计数资料采用率表示，组间对比采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组产妇一般临床指标比较 各组术中出血量由子宫动脉上行支结扎组、联合止血组、宫腔填塞止血、术前介入组依次减少，且组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；子宫动脉上行支结扎组、联合止血组手术时间显著大于宫腔填塞止血、术前介入组（P＜0.05）；各组输红细胞悬液比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各组产妇一般临床指标比较（±s）

表2 各组产妇一般临床指标比较（±s）

注：与术前介入组比较，a P＜0.05；与联合止血组比较，b P＜0.05；与子宫动脉上行支结扎组比较，c P＜0.05

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2.2 治疗终局比较 在难治性产后出血手术治止血疗中，术前介入堵塞血管的止血成功率明显高于宫腔填塞止血组、子宫动脉上行支结扎组、联合止血组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 四种止血方法成功率比较

2.3 止血失败病因分析及其止血效果比较 本研究中难治性产后出血常见为中央性或凶险性前置胎盘，顽固性子宫收缩乏力，各病因止血成功率见表4。其中止血失败共14例，总失败率（15.56%），均行子宫切除术后控制出血。14例止血失败病例中前置胎盘11例（中央性前置胎盘3例，凶险性前置胎盘8例），顽固性子宫收缩乏力3例。比较其止血效果发现，前置胎盘患者行不同止血手术效果均明显低于顽固性子宫收缩乏力患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 难治性产后出血产妇止血失败原因

表5 前置胎盘与顽固性子宫收缩乏力四种止血方法成功率比较（例）

3 讨论

产后出血为产妇分娩后常见并发症，也是导致产妇死亡的主要病因，占孕产妇死亡25%～30%［5］。难治性产后出血病情多变，病死率高，且尚缺乏标准的治疗指南，一直是产科临床面对的棘手问题。目前临床治疗难治性产后出血方法较多，止血效果也参差不齐［6］。

本研究结果显示，术前介入术组术中出血量及手术时间均较宫腔填塞止血组、子宫动脉上行支结扎组、联合止血组明显减少，且止血成功显著高于其他组，表明术前介入术可显著控制难治性产后出血病情，疗效优于其他方法。术前介入术是通过在髂内动脉置入球囊而阻断子宫动脉血供，而达到止血效果，该方法无需切除子宫，机体损伤轻微，有助于患者术后恢复；且该术操作简单，手术时间短［7］。有研究显示［8］，术前介入术在治疗瘢痕子宫、宫缩乏力、胎盘植入所致出血的止血成功为100%，与本研究结果基本一致。同时，本研究发现，宫腔填塞组、子宫动脉上行肢结扎组、联合组止血效果无差异，与相关文献报道相似［9］。使用一次性子宫填塞球囊止血，应用于宫缩乏力、前置胎盘引起产后出血效果更佳［10］。国内文献报道［11］难治性宫缩乏力产后出血宫腔塞纱可起到压迫止血的作用，66.7%获得成功。本研究中，放置宫腔球囊24小时内拔出，无产褥感染病例发生。妊娠期子宫血流90%来自子宫动脉，子宫动脉上行支结扎明显减少、减慢，子宫血流。本研究子宫动脉上行支结扎方法简单，容易掌握，并不易损伤输尿管，止血成功率80.76%，有报道其成功率83%，随访无影响产妇月经恢复［12］。子宫下段缩窄缝合术，前置胎盘、瘢痕子宫、子宫下段菲薄均影响子宫下段收缩，缩窄缝合子宫下段，肌层邹叠增厚，局部出血处被结扎，止血效果较好。

难治性产后出血病因复杂，其中中央性前置胎盘、凶险型前置胎盘、胎盘植入等是产后出血保守手术止血失败的主要原因。本研究发现，中央性或凶险性前置胎盘，顽固性子宫收缩乏力为难治性产后出血失败的主要原因，且前置胎盘患者行不同止血手术效果均明显低于顽固性子宫收缩乏力患者，与相关文献报道结果一致［13-14］。报道显示，胎盘植入、穿透和凶险型前置胎盘者，术前可预防性行动脉暂时阻断［15］。近两年来，我院新开展凶险性前置胎盘术前介入预放置血管球囊术，发现可减少术中出血量，争取时间充分止血，减少子宫切除风险。12例凶险型前置胎盘，术前介入留置血管球囊，取胎术后行子宫出血处多点缝扎，或联合其他保守手术止血方法，故止血成功率达91.67%。其中1例子宫切除，原因为胎盘植入，下段肌层菲薄，穿透至膀胱，保守手术无法止血。术前介入放置血管球囊组，术后均无发生血管穿刺下肢缺血及栓塞等并发症。另外，难治性产后出血，出血急、快、汹涌，如处理不及时，可危及产妇生命。有出血高危因素者术前均应做好充分血源准备，人员准备。采用自己最熟练的手术止血方法。药物加强子宫收缩，氨甲环酸止血，补钙，输血，补充凝血因子，补充血容量，积极保守手术止血治疗无效时，术中应果断行子宫切除以达止血挽救患者生命。

综上所述，在治疗难治性产后出血保守手术止血治疗中，宫腔填塞止血、子宫动脉上行肢结扎、联合（子宫下段缩窄缝合止血+子宫动脉上行肢结扎）和术前腹主动脉或髂内动脉留置球囊堵塞均有效，且血管介入造影栓塞止血在产后出血的治疗中具有更加显著效果。