PDCA循环管理在ICU导尿管相关性尿路感染控制中的应用

徐华兰 吴赛萍 郑鹏 崔微艳

重症监护室(ICU)住院患者病情危重、生活不能自理 ，留置导尿管是常见的诊疗技术，能够很好的解决尿量监测、排尿困难等问题。而留置导尿最直接的不良结果就是导致导尿管相关性尿路感染(CAUTI)的发生[1]。研究指出，我国CAUTI是位居第2位的医院获得性感染[2]，其中约80%由留置导尿管引起[3]。CAUTI导致患者住院时间延长，增加患者住院费用 ，甚至提高患者病死率，给社会带来沉重的经济负担。降低CAUTI的发生率成为我院院感科和ICU共同重点关注的问题。PDCA循环管理是美国质量管理专家戴明根据信息反馈原理提出，按照计划、执行、检查 、处理4个阶段来进行质量管理，且循环不止的进行下去的一种管理工作程序[4]。笔者所在医院ICU于2018年1—12月将PDCA循环管理法应用于控制CAUTI的管理中，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将我院ICU 2017年1—12月收治且进行留置导尿的647例患者作为对照组，男381例，女266例。年龄16～92岁。发生CAUTI患者35例，CAUTI感染率为7.39‰。其中发生CAUTI患者中男24例，女11例。留置导尿管时间>10 d患者26例，7～10 d 5例，1～6 d 4例。检出病原菌：大肠埃希氏菌7例，白色念珠菌6例，鲍曼不动杆菌5例，光滑念珠菌4例，粪肠球菌2例，肺炎克雷伯菌3例，热带念珠菌2例，产气肠杆菌1例，阴沟肠杆菌1例，其他少见菌种4例。检出标本中尿管尖端17例，中段尿18例。将我院 ICU 2018年1—12月收治的留置尿管患者559例作为研究组，其中男356 例，女203例。年龄22～94岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05 ) ，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规管理,研究组采用PDCA管理，具体方法如下:

1.2.1 计划阶段(P ) 由医院感染管理科人员和本部ICU医师、护士、护工一起进行“头脑风暴”，分析我院ICU CAUTI感染患者的资料，通过对患者的性别、导尿管留置的指征、导尿的流程、留置的时间、标本送检的指征、正确留取的流程、留置尿管期间有无腹泻、尿管留置时会阴部护理质量等进行数据汇总，结果显示我院本部ICU患者CAUTI感染的主要影响因素为：(1)医师方面。医师对尿管使用指征把握过宽，对尿管留置评估不到位导致导尿管留置时间过长：发生感染的患者中留置尿管≥10 d的高达77.78%。导泻指征把握过宽，发生感染的患者中100%给予导泻，其中55.56%的患者出现频繁腹泻。(2)护士方面。尿道口的清洁度低：2017年我科护理监测指标显示尿道口清洁率平均为75.27%。多项研究显示女性CAUTI发生率高于男性，主要与女性患者的尿道较男性短，且与肛门的距离近有关[5-6]。我科2017年感染患者中男性占68.57%，调取我科今年1—2月份尿道口不清洁的患者资料显示：其中男性占71.42%，这其中72.09%的会阴护理操作的护士与患者性别不一致。分析原因部分女护士因生理和心理原因对男患者的会阴护理质量不佳，再则就是腹泻后粪便污染及便后未及时擦拭有关;对导尿整个系统的密闭式意识不强：手动腹内压监测时操作不规范导致整个密闭系统反复被破坏，污染记录增加;留取标本时无菌操作不严导致标本污染。(3)护工。专业知识缺乏导致操作流程的不规范。

1.2.2 实施阶段(D) 根据查找的主要问题 ，制定了科内预防与控制CAUTI感染率重点改进措施：(1)科主任组织医师学习2017年《Curr Opin Crit Care》杂志最新发表的《Reducing catheter-associated urinary tract infections in the ICU》综述内容，将导尿管相关性尿路感染的定义、尿管留置的指征、评估残余尿量的方法、尿培养的适应证及最佳留取时间等内容逐一学习。学后将留置导尿的适应证和尿培养适应证制表张贴上墙，以此来规范医师导尿管留置的规范性。同时要求医师严格掌握导泻治疗的指征。(2)护士长负责对护士进行留置尿管相关性尿路感染防护流程的培训，并将其纳入护士分层培训，人人考核过关。(3)制订科内护工的相关工作流程，如协助患者擦浴流程、会阴部清洗流程、倾倒尿液流程等，并组织对其进行培训，做到人人掌握。(4)对留置尿管的每日监测，由原来的单一护士负责改为医师、护士共同完成，每日早查房医护双方根据患者病情共同评估尿管留置的必要性，以尽早拔管。(5)将CAUTI预防措施落实列为护理专科监测指标，制定查检表，内容包括尿管的留置天数、尿管的固定方式和固定高度、会阴部清洁情况、精密尿袋的密闭性以及进行会阴护理和倾倒尿液等操作时的无菌操作执行情况，每日由护理组长对科内所有留置尿管的患者进行查检，每月将各项检查数据汇总，及时科内反馈、分析。(6)改变会阴护理方式。男患者全部由男护士负责，女患者全部女护士负责，既消除部分护士心理上和生理上的不适，又能明确目标负责人群进行追踪。(7)创新改良。加强对腹泻患者的防粪便污染处理，对腹泻患者根据粪便的性质采取人工肛门袋接便或洗胃胃管+负压球引流的方式收集粪便，对粪便污染的尿道口改清水擦拭为液体皂+清水擦拭。(7)改变现有的人工开放式测量腹内压的方法，使用持续测压装置连接监护仪测量，以减少对集尿装置密闭性的破坏。

1.2.3 检查阶段(C) 利用泽信院感监测系统对CAUTI进行目标性监测，院感科每月将尿管使用率、CAUTI的感染例次和感染率等监测信息及时反馈给科室。科内每月对导尿管预防措施的监测指标进行汇总，并对预防措施落实率最低的2项指标组织分析、提出改进并加强督查。

1.2.4 处理阶段(A) 将检查中发现的问题进行分析 ，针对问题提出改进措施并不断完善查检表内容，将改善效果明显的措施作为下一个PDCA循环的依据，将薄弱或改善不明显的环节作为下一次PDCA循环的改进重点。

1.3 观察指标 比较两组患者CAUTI感染率、导尿管留置时间≥7 d率、尿道口清洁率、尿袋固定正确率、无菌操作合格率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本χ2检验。检验水准=0.05。

2 结 果

在应用PDCA循环管理6个月后，尿管留置时间≥7 d率明显下降；尿道口清洁率、尿袋固定正确率、无菌操作合格率均显著提高，见表1。

表1 两组各项防控措施的达标情况比较 例(%)

3 讨 论

ICU患者导尿管使用率高，导致CAUTI发生率高。对南美洲、亚洲、非洲和欧洲的173个ICU进行的大样本、多中心横断面调查结果报告[7-8], CAUTI平均会造成18.5%的患者额外死亡，延长患者住院时间9.15 d[9-10]。ICU患者CAUTI 的危险因素较多，应用PDCA循环模式进行管理，从查找CAUTI危险因素开始，利用“头脑风暴”详细分析每个环节可能引起感染的风险，控制关键点；针对关键环节进行培训、考核与督查，发现问题，及时处理、反馈、改进，如此循环，从而确保相关防控措施有效落实。笔者所在医院ICU病房危重患者多，导尿管使用率高，既往发生尿路感染机会多，控制尿路感染手段无系统性及规范性。运用PDCA循环法感控管理，可缩短尿管留置时间、保持尿道口清洁、正确固定尿袋、严格执行无菌操作等，CAUTI各项防控措施落实率明显提升，尿管使用率、CAUTI感染率呈明显下降趋势，成效显著。运用PDCA循环管理，形成统一规范操作流程，系统评价方法，及时处理，改进操作过程存在的不足之处。医护目标一致，人人参与管理，调动了每个人的积极性，提高了科室的凝聚力，有效提高了医疗护理质量，真正使患者受益，值得在临床推广应用。