以临床路径为指导的谵妄管理对老年股骨头置换术后患者的影响

欧玉琼 吴建颖 周嫦娥

术后谵妄是老年患者严重术后并发症之一，据统计髋关节骨折老年患者术后谵妄的发生率为15%～61%[1]。谵妄是一种急性、波动性的精神疾病，伴有注意力障碍、意识水平改变或思维紊乱，股骨头置换术后老年患者发生谵妄会引起康复延迟，增加患者医疗费用，严重影响患者生活质量，并且住院期间加重医护人员的工作压力[2-3]。有报道显示[4],老年髋部骨折谵妄发病率高、危害大，而术后谵妄的危险因素、发病机制尚未完全明确，如何采取有效的干预措施降低高龄髋部骨折患者术后谵妄发生风险和严重程度是临床重点和难点问题[5-6]。本研究探讨临床路径为指导的谵妄管理对股骨头置换术后老年患者谵妄的影响效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年3月至2019年3月股骨头置换术后老年患者80例作为研究对象，纳入标准：年龄≥60岁；符合股骨头置换术适应证[7]；术前意识清楚；患者及家属积极配合完成研究。排除标准：神经系统疾病患者；严重糖尿病；其他严重感染性疾病；有药物过敏史。将其随机分为对照组36例和观察组44例，对照组中男16例，女20例；年龄61～73岁，平均(67.9±5.2)岁；股骨颈骨折26例，股骨粗隆间骨折10例；发病时间1～8 d，平均(3.7±1.4)d。观察组中男20例，女24例；年龄60～75岁，平均(68.3±5.0)岁；股骨颈骨折29例，股骨粗隆间骨折15例；发病时间1～9 d，平均(3.5±1.6)d。两组患者性别、年龄、骨折部位、发病时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组术后给予常规护理干预，包括健康宣教、饮食管理、预防并发症、康复锻炼指导等，密切观察患者的生命体征、精神意识变化，正确评估病情；根据患者镇痛需要慎重应用大剂量激素类吗啡类镇痛药物，若发现患者有谵妄趋势要积极纠正酸碱平衡和电解质紊乱、低氧血症、脱水等，保持病房安静减少不良刺激；帮助患者逐渐恢复肢体活动和进行早期康复锻炼，加强安全防护，约束有躁动和不自主肢体活动的患者，病床加用床挡防止患者跌落、磕碰；对患者进行综合睡眠干预，保持病室内空气新鲜、温湿度适宜，夜间熄灯并控制声音在40 dB以下，针对昼夜节律紊乱的患者通过光线、安排活动内容增加日间的感官刺激，促进其规律睡眠；在患者耐受的情况下，增加康复锻炼的时间和强度，帮助患者恢复髋关节功能。观察组在对照组基础上增加以临床路径为指导的谵妄管理具体措施见表1。

表1 老年股骨头置换术后患者谵妄管理临床路径表

1.3 观察指标 比较两组患者术后12，24，72 h谵妄发生率，术后1，3，7 d简易智力状况检查量表(MMSE)评分及谵妄持续时间、每日总睡眠时间。评估患者定向力障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉、精神运动性迟缓5项，每项0～2分，总分10分，评分≥2分诊断为谵妄[8]。MMSE评估内容包括时间及地点定向、表达能力、计算力、记忆力、语言能力、注意力和操作能力，分值范围0～30分，分值越高、认知功能越好[9]。谵妄持续时间、每日总睡眠时间有经过相关培训的责任护士观察并记录。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料的比较采用χ2检验，正态分布的计量资料的比较采用t检验或重复测量设计的方差分析，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者谵妄发生率比较 两组术后12 h的谵妄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后24，72 h谵妄发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者谵妄发生率比较 例(%)

2.2 两组患者MMSE评分比较 观察组术后1，3，7 d的MMSE评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者MMSE评分比较(分,

2.3 两组患者谵妄持续时间和每日总睡眠时间比较 观察组的谵妄持续时间明显短于对照组，每日总睡眠时间明显长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者谵妄持续时间和每日总睡眠时间比较

3 讨 论

股骨头置换术后老年患者发生谵妄，致死率、致残率均较高，但在临床上相对于下肢深静脉血栓、肺栓塞、心力衰竭等疾病，尚未得到足够的重视[10]。目前认为谵妄是由多种因素共同作用的结果，影响因素有高龄、认知功能损害、疼痛、睡眠节律失常等，作用机制有神经递质学说、应激反应学说、睡眠-觉醒周期障碍学说等[11-13]。谵妄患者术后功能恢复差，独立生活能力差，需要更长卧床时间，影响康复[10]。

临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导促进治疗组织和疾病管理的方法，最终达到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的目的。路径管理使诊疗护理工作有计划、有预见性地进行，能够达到更佳的临床效果，近年来得到发展和更广泛的应用[14-15]。本研究结果显示以临床路径为指导的谵妄管理具有明显临床优势。有研究提示术后疼痛会导致神经内分泌功能改变，还可通过改变睡眠节律影响激素分泌从而导致谵妄发生。疼痛刺激与机体应激导致外周及中枢炎症反应，会引起或加重患者认知功能改变[16]，而谵妄本身也存在认知功能障碍。有研究提示睡眠时间作为一简易指标能有效评估睡眠状态用于谵妄风险评估[4]。以临床路径为指导的谵妄管理以时间为横轴，针对股骨头置换术后老年患者每日的恢复具体情况，进行相关的知识宣教、病情评估、镇痛干预、安全防护、睡眠干预等临床措施，具体实施过程中注意保持病室环境安全，患者所在床单元和病室禁止放置锐利器械，防止患者发生毁坏自身输液管等不利于诊治护理工作的行为或者自伤行为；疼痛、睡眠不良等均为谵妄发生的诱因，加强疼痛护理，可以通过安慰性语言、分散注意力，白天尽量不使用镇静剂，夜间适当使用使其得到较好的休息；患者出院后仍然活动不便，并且社交范围窄容易焦虑抑郁，嘱患者家属用心陪伴、关爱患者，防止出院后患者情绪波动及谵妄的发生。谵妄管理工作要具体化、规范化，并且具有针对性、有序性，通过知识宣教、病情评估使患者从容面对术后谵妄、建立战胜疾病的信心，通过镇痛干预缓解疼痛对机体的刺激，通过安全防护减少或避免了谵妄带来的人身伤害，通过睡眠干预保证患者脑内神经网络平衡[17]以及昼夜节律规律，从而减少或避免了谵妄的发生以及其带来的不良影响，有利于早日康复。

综上所述，以临床路径为指导的谵妄管理在股骨头置换术后老年患者中应用效果满意，能够有效降低谵妄发生率，促进患者康复。