胡天成教授治疗小儿脾胃病证的用药规律浅析

李鲜，张玉，周江，赵琼，刘茜玮，张肖瑾

胡天成教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省第二届十大名中医，川派中医胡氏儿科第四代传人，从医50余年，学验俱丰。胡天成教授论治小儿脾胃病谨守病机，熟谙阴阳，补泻有度，得益良多，其所形成的用药法则颇具规律性。本研究采集胡天成教授诊治小儿脾胃病患者的有效处方，采用数据挖掘方法，整理研究病例资料分析药物之间联系以揭示胡天成教授临床诊治小儿脾胃病证的用药规律，为传承名老中医学术思想和临床经验提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 病例来源 研究病例均来自胡天成教授在成都中医药大学附属医院儿科门诊接诊病例。

1.2 诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(2012版)[1]制定厌食、泄泻、便秘、腹痛、呕吐的中医诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合厌食、泄泻、便秘、腹痛、呕吐中医诊断标准；(2)由胡天成教授亲自接诊处方治疗的上述5种病例；(3)处方记录证型明确、药味及剂量清晰完整；(4)年龄2个月至12岁；(5)初诊、复诊均纳入；(6)治疗期间仅服用胡教授所开具的中药汤剂，不使用西药、中成药等其他治疗手段。

1.4 排除标准 (1)患儿合并有其他严重疾病，如心脑血管、肾脏、结核、肠息肉、贫血等；(2)同时服用其他医生开具中药、其他中成药或西药者；(3)对胡天成教授开具的中药过敏者或未按医嘱服药者；(4)病例处方资料未记录完整者。

将主要临床症状、舌脉象、指纹及证型、处方用药记录清楚完整，并由3名中医药专家讨论确认，严格按照纳入及排除标准进行筛选，共收录符合标准的处方310张。

1.5 处方数据规范 根据国家标准和现行中医药高等院校相关学科教材对症状、舌脉(指纹)及证型名称、药物名称、药物功效等原始数据进行数据清洗及去噪[2-6]。

1.6 统计学方法 利用Excel 2010按照一般情况及药物性能建立数据库，共涉及处方310张，就病种、性别、年龄等一般情况及药物使用频次频率、功效类别、药性、药味、归经进行初步统计。提取使用频率超过10%的药物，将其制作成表单并录入SPSS 21.0软件，以药物名称和频数作为变量，选用Ward分析法对中高频药物进行聚类挖掘分析，绘制树状图并得出药物之间可能存在的客观组方规律。运用IBM SPSS Modeler 14.1软件，采用Apriori算法对处方中用药频率超过10%的药物进行关联规则分析，挖掘药物之间的联系。

2 结果

2.1 一般情况 符合纳入标准的310张处方的病种涉及厌食123例，泄泻61例，便秘59例，腹痛36例，呕吐31例；男176例，女134例；<1岁48例(15.48%)；1～3岁109例(35.16%)；>3～6岁101例(32.58%)；≥6岁52例(16.87%)。

2.2 药物频次频率 收录处方共涉及中药115种，使用频次3 458次，均方用药11.15味次，根据使用频率将其分为高频(使用频率超出30%)、中频(10%～30%)、低频(<10%)三大类药物，其中高频核心药物有16味，其频率、频数分别为藿香(70.97%，220)，厚朴(69.03%，214)、生麦芽(49.03%，152)、黄芩(46.45%，144)、枳实(43.87%，136)、木香(41.61%，129)、槟榔(39.35%，122)、杏仁(36.45%，113)、焦山楂(35.48%，110)、陈皮(34.19%，106)、豆蔻(33.55%，104)、半夏(32.26%，100)、砂仁(31.94%，99)、瓜蒌仁(31.29%，97)、薏苡仁(31.29%，97)、茯苓(30.00%，93)。

2.3 药物功效类别 收录处方中共涉及中药功效类别16种，其中使用频率超过10%的药物功效类别使用频率和频数依次为化湿药(20.42%，706)、消食药(13.10%，453)、理气药(10.99%，380)、清热药(10.99%，380)、化痰止咳平喘药(10.84%，375)。

2.4 药物性味归经 据数据库中药物的药性、药味频次统计结果提示，温性药物在所有使用药物中占比最大，为1 474次，余依次为寒(585)、微温(512)、平(480)、微寒(258)、凉(147)、大寒(2)。辛、苦、甘味药出现的频次较高，分别为1 663次、1 507次、1 422次，余依次为酸(291次)、淡(276次)、微苦(137次)、涩(76次)、咸(48次)、微甘(1次)、微辛(1次)。归经以胃(2 605次)、脾经(2 546次)为主，其次归于肺经(1 675次)、大肠(1 190次)、肝经(750次)、心经(393次)、胆经(377次)、小肠经(357次)、肾经(340次)等。

2.5 中高频药物聚类挖掘及结果 提取处方中使用频率≥10%的32味药物建立中高频药物统计表，并对其进行系统聚类分析，得出时常同时出现的药物组合，提示胡天成教授临床治疗小儿脾胃病的常用药物存在聚集现象，挖掘发现药物之间可能客观存在的配伍规律(图1、图2)。根据结果及临床实际研究得到四大类核心方：C1类：陈皮、豆蔻、杏仁、焦山楂、瓜蒌仁、薏苡仁、砂仁、半夏、茯苓、生稻芽、藿香，厚朴；C2类：黄连、淡竹叶、南沙参、白术；C3类：炮姜、车前子、建曲、葛根、火麻仁、紫苏叶、山药、当归、鸡内金、蝉蜕、苍术；C4类：木香、槟榔、黄芩、枳实、生麦芽。

图1 聚类分析的垂直冰柱图

2.6 中高频药物关联挖掘及结果 将处方中使用频率≥10%的药物制成表格，录入IBM SPSS Modeler 14.1软件，分别设置最小支持度10%，最小置信度80%，提升度>1，以置信度为主要关键字段，提升度为次要关键字段，涉及二联药物关联规则共57条，包含中药21味，提取置信度>95%的药物组合见表1。按出现频次排序依次为薏苡仁(11条)、豆蔻(11条)、藿香(11条)、生麦芽(10条)、杏仁(10条)、厚朴(9条)，其均为处方数据库中使用频率≥30%的药物，进一步证实了上述6味中药是胡天成教授治疗小儿脾胃系统疾病的常用药物。在已获得的关联规则中，按最高置信度及最高支持度排序，并结合临床实际，有6对药物的组合关系最为密切，分别是杏仁-薏苡仁(支持度31.29%，置信度100.00%)，黄芩-淡竹叶(支持度23.23%，置信度100.00%)，厚朴-杏仁(支持度36.45%，置信度100.00%)，厚朴-薏苡仁(支持度31.29%，置信度100.00%)，藿香-生麦芽(支持度48.71%，置信度80.79%)，厚朴-槟榔(支持度39.35%，置信度95.08%)。

图2 聚类分析的树状图

表1 药物IBM SPSS Modeler二项关联表(置信度>95%)

3 讨论

本研究结果显示，胡天成教授治疗小儿脾胃病常用药物有藿香、厚朴、生麦芽、黄芩、枳实、木香、槟榔、杏仁、焦山楂、陈皮、豆蔻、半夏、砂仁、瓜蒌仁、薏苡仁、茯苓，共16味。通过药物功效类别的统计结果分析，化湿药物使用频率最高，其次为消食药、理气药，由此可推证胡天成教授治疗小儿脾胃病以化湿、消食、理气为主，而清热药、化痰止咳药少少予之，说明胡教授常根据临床症状，灵活加减药物，用方不泥古，且慎用苦寒之品，时刻注重顾护小儿胃气，必要时根据临床实际佐以清热。

从药物性味归经结果来看，温性药物占比超过40%，药味中辛味药物占比超过30%，余以苦(27.79%)、甘味(26.23%)频率相对较高，辛温能散、能行、能温养，可利气豁痰，可温中化湿，亦可补益脾胃，苦能泻热，甘能补脾[7]，活用四气五味，使三焦气机升降出入复常，脾胃功能得以正常运作。

而四大类核心方结果显示，聚类分析中C1组可根据聚类图和临床实际分为4小组，焦山楂-生稻芽-陈皮，其常用于治疗厌食之湿热蕴结患儿，主要功效为清热除湿，理气助运，体现了“脾健贵在运”的观点；“豆蔻-砂仁-半夏”，此组药物常用于治疗小儿外感兼夹食滞、痰湿蕴结的复杂病症，旨在燥湿化痰；“茯苓-薏苡仁-杏仁-瓜蒌仁”，其中，杏仁下气，茯苓、薏苡仁健脾渗湿，瓜蒌仁润肠通便可使三焦通利，共奏健脾利水渗湿之功；“藿香-厚朴”则体现了因人制宜以及因地制宜，脾胃运化功能失常是小儿脾胃病的重要病理基础，脾虚湿困，郁而化热是湿热证的关键病机，结合四川雨水丰富，易感湿热之邪，藿香解暑清热、化湿、和中，厚朴燥湿除满，二者相须为用，湿邪得去，脾运得健，清阳方升，浊阴乃降[8]。C1组实为三仁汤组成，常用治疗中焦湿热证，以脾胃中焦为核心，消食导滞，行气除湿，温中有清，攻补兼施，使湿热之邪从三焦分消[9]。C2组可分为两组——“黄连-淡竹叶”(黄连清心胃之实火，亦可止痢，淡竹叶清热利小便，共用则清热利湿除烦之效更甚)，“南沙参-白术”(南沙参清热益气，养肺胃之阴，补中寓清，白术健脾益气，兼以燥湿利水止泻之功)，纵观C2组四药合用，心火清则脾胃安，温补脾胃纳运乃济，体现了补中有泻，温清并用；C3组此小组看似无章法，然“建曲-鸡内金”可消食导滞；而“车前子-苍术-紫苏叶-蝉蜕”一组，车前子利小便以实大便，苍术燥湿健脾，紫苏叶醒脾化湿，蝉蜕祛内外风，亦可除湿，临床用于治疗腹泻甚妙；此外还有“炮姜-葛根-山药”，葛根为腹泻常用药，可升阳止泻，炮姜温中止痛止泻，山药健脾益肾，亦可收涩，此小组主要功效为温中升阳，健脾止泻。C3类实则为胡教授自拟消导止泻汤加减，此方多针对伤食泻，小儿饮食不节，腹泻常夹饮食停滞，故此方加入少量消导之品以恢复胃的受纳功能，脾为阴土，阳不足可导致水湿不运，停滞中焦，故少佐几味温中升阳之品，其体现了胡教授学术思想及个人用药特色。“木香-槟榔-黄芩-枳实-生麦芽”为C4类组成，功用消食行气，此外，木香还能止痛，槟榔可杀虫，黄芩可清热泻火燥湿，枳实破气，生麦芽疏肝促胆汁排泄，可用于食积中焦、郁而化热者，其组成类似四磨汤组成，对肠胃气滞之便秘疗效甚佳。胡教授认为，小儿脾胃虚弱，慎用攻伐，亦不偏倚补益一法，且重视调畅气机，佐以调护[10]，根据病因、病性之不同，分别采用温、清、补、泻法，治疗厌食时注重清热除湿、宣上畅中渗下；治疗泄泻多采用燥湿健脾，和中分利；治疗便秘则以润肠行气为基础，并重视运化脾气，兼以清热除湿[11]。

关联分析得出的常见药对6对，其中杏仁-薏苡仁，两味药药性平和，可利水渗湿而不伤阴，亦可健脾助运；而黄芩-淡竹叶，黄芩善清中焦之火，淡竹叶此药轻清，清火除烦，顾护脾胃同时可佐之，适用于症见小便黄赤等热象者；厚朴-槟榔、厚朴-杏仁、厚朴-薏苡仁，杏仁宣利上焦肺气，槟榔行气利水，厚朴下气除满调中焦之气，薏苡仁淡渗利湿疏导下焦，化湿行气通畅三焦，则津液输布无碍；藿香-生麦芽，在清热化湿、行气导滞的基础上加用此两味药，藿香化湿醒脾开胃，生麦芽消食健脾开胃，病邪已去，积滞始除，可予之和胃气，促进胃纳运腐熟功能正常运作。纵观全研究，其核心诊疗思想——“脾以运为健，磨始能得转”贯彻始终。综上所述，胡天成教授治疗小儿脾胃病遣方用药和诊疗思路在于“转磨”，用药平淡轻灵，消补兼施，讲求纳运相依，燥湿相济[12]，重在调畅气机，力求恢复脾胃升清降浊之功。

本研究运用聚类分析和关联分析尝试性挖掘胡天成教授治疗小儿脾胃病的用药规律，然则厌食患儿所占比例较大，无法完整代表胡教授治疗小儿脾胃病的用药规律。仍需结合临床实际在辨证施治的原则下使用药物，但用数据挖掘分析的方法对名老中医治疗经验进行总结，并用其指导疾病治疗具有一定的意义。