两种方法治疗不稳定性股骨转子间骨折的疗效比较

龚广政,沈金虎,罗仲伟,杨六中

股骨转子间骨折多由间接外力引起，老年人常骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒时,强力内收或者外展易造成骨折，且多为粉碎性。虽然转子部血运丰富，骨折后愈合率较高，但易发生髋内翻畸形。目前髓内固定为手术治疗股骨转子间骨折的首选方式，其最具代表性的内固定器械为股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与联合加压交锁髓内钉(InterTan)，两者疗效都满意，但两者疗效是否存在差异有待进一步考证。本研究对我科2015年1月～2018年1月采用PFNA和InterTan治疗的124例不稳定性股骨转子间骨折患者资料进行分析，比较两种内固定方式的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组124例，按内固定方法不同分为InterTan组(采用InterTan内固定)和PFNA组(采用PFNA内固定)。① InterTan组：64例，男30例，女34例，年龄51～90(76.2±3.2)岁。左侧27例，右侧37例。致伤原因：摔伤31例，车祸伤18例，高处坠落伤15例。AO分型：A2.1型15例，A2.2型20例，A2.3型7例，A3型22例。伤后至手术时间12～72 h。② PFNA组：60例，男27例，女33例，年龄53～88(74.6±2.8)岁。左侧29例，右侧31例。致伤原因：摔伤38例，车祸伤14例，高处坠落伤8例。AO分型： A2.1型18例，A2.2型19例，A2.3型6例，A3型17例。伤后至手术时间12～72 h。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备患者入院后完善相关检查，稳定内科疾病，排除手术禁忌证。切皮前半小时静脉滴注抗生素。手术均由同一组医生完成。

1.3 手术方法根据患者情况采用硬膜外麻醉或全身麻醉。 ① PFNA组：患者仰卧于骨科牵引床，患侧臀部垫高15°，助手按压固定骨盆，术者牵引患侧髋关节，适当外展、外旋，随后内收、内旋患肢。C臂机透视患侧髋关节正位及股骨颈侧位，确认复位满意后，于大转子顶点向近端做长约5 cm 纵向切口，钝性分离臀中肌，手指触摸大转子后方并自后向前触摸，向前拇指尖一横指宽与大转子外侧面斜坡向顶点触摸的交点偏内为进针点，若此处前方有一骨性凹陷可再次确定进针点无误。自进针点徒手插入定位针至髓腔，方向朝外前方，经C臂机透视确定导针位于髓腔内，进针点位置满意，扩髓，顺导针置入直径及长度合适的主钉，安装瞄准器，上套筒，调整前倾角，向股骨颈及股骨头内置入导针。C臂机透视确定导针位置及深度满意，沿导针电钻扩孔，透视电钻位置及深度满意，打入长度合适的螺旋刀片并拧紧尾帽加压锁钉。最后在瞄准器的引导下固定远端螺钉，取下瞄准器，拧入主钉尾帽。冲洗伤口并逐层缝合关闭切口。② InterTan组：手术步骤与PFNA组大致相同，置入头钉时需顺序置入拉力螺钉和加压螺钉。

1.4 术后处理两组术后处理方案相同。常规应用抗生素48 h，合并肺部感染者可延长使用，待肺功能改善后停用。术后8～12 h应用低分子肝素5 000 IU。其余治疗主要以活血化瘀、抗骨质疏松为主。术后第2天逐渐开始行踝关节背伸跖屈、股四头肌等长收缩、屈伸髋膝关节锻炼。术后3～6个月摄X线片复查，如出现骨痂或骨折线模糊，可扶双拐不负重或轻度负重功能锻炼，直至骨折愈合方可完全负重功能锻炼。

1.5 观察指标及评定标准手术时间，术中出血量，C臂机透视次数，住院时间，骨折愈合时间，术后并发症。术后3个月采用髋关节功能Harris评分评定疗效。

2 结果

两组患者均获得随访， PFNA组6～18个月，InterTan组5～22个月。

2.1 两组术中相关指标比较见表1。手术时间、术中出血量、C臂机透视次数PFNA组均明显短(少)于InterTan组 (P<0.001)。

2.2 两组术后恢复情况比较见表2。住院时间、骨折愈合时间及术后3个月髋关节功能Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后并发症比较PFNA组术后出现3例头颈缩短、2例头钉切出，并发症发生率8.33%；InterTan组出现1例(A3型)外侧壁骨折合并髋内翻，并发症发生率1.56%。术后并发症发生率两组比较差异有统计学意义(χ2=2.531，P<0.05)。

2.4 典型病例见图1、2。

表1 两组术中相关指标比较

表2 两组术后恢复情况比较

图1 患者，女，82岁，右侧股骨转子间骨折，AO分型A2.2型，行PFNA内固定A.术前X线片，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位良好图2 患者，女，78岁，右侧股骨转子间骨折，AO分型A2.2型,行InterTan内固定A.术前CT，显示右侧股骨转子间骨折;B.术后3 d X线片，显示骨折复位良好;C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好

3 讨论

股骨转子间骨折多发生于老年人，因患者合并多种内科疾病，非手术治疗需长期卧床、患肢制动，易导致坠积性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓等并发症，内固定手术治疗可使骨折得到良好复位，牢固固定，允许患者术后早期离床行肢体活动及部分负重，从而降低骨折并发症发生率及致残率[1-2]。PFNA和InterTan相对于切开复位内固定手术(动力髋螺钉、钢板螺钉系统)具有手术时间短、创伤小、出血量少、骨折愈合率高等优点，故PFNA内固定逐渐成为治疗股骨转子间骨折的代表性术式[3]。

PFNA螺旋刀片击打入股骨颈，而非旋入，压紧股骨颈周围松质骨，提高了抗剪切力，使得患者能早期下地负重锻炼行走，极大地提高了患者的生存质量，特别适合于老年骨质疏松患者，故PFNA内固定已逐渐成为治疗股骨转子间骨折髓内固定的经典术式。但是，随着PFNA内固定技术广泛应用，其并发症也随之增多，如头颈钉的剪切、螺旋刀片穿破股骨头软骨进入髋关节、螺旋刀片退钉、感染、骨折不愈合、髋内翻、术后股骨近端骨折、髓内钉折断等[4]。InterTan作为新一代髓内固定系统，其股骨头颈内联合交锁的双钉模式既避免了传统重建钉的“Z效应”，又提供了可控制的滑动加压效果，主钉近端梯形横断面犹如关节假体股骨柄，能增强稳定性和力学优势，远端独特的发夹样分叉设计，能有效避免应力集中，降低主钉远端骨折发生和减少大腿疼痛[5]。

本研究结果显示：手术时间、术中出血量、C臂机透视次数PFNA组明显短(少)于InterTan组，其原因主要为：① InterTan头钉是拉力螺钉与加压螺钉相互咬合的双钉系统，术中需置入2枚导针，并观察导针位置和深度，而 PFNA 内固定术中只置入 1 枚螺旋刀片，只需观察1枚导针的位置和深度，因此PFNA组手术时间、X线透视次数及出血量均相应减少。② InterTan手术步骤较多，中国人髓腔偏细，可能需反复扩髓，从而延长了手术时间。本研究中，PFNA组术后出现3例头颈缩短、2例头钉切出，考虑头颈缩短原因可能为PFNA采用1枚螺旋刀片固定，抗旋转能力差，患肢负重可能导致螺旋刀片滑移，出现头颈部骨折断端吸收，从而出现内翻塌陷[6]；头钉切出可能与髓内钉的位置、头顶距的大小以及股骨距是否重建等因素有关。InterTan组出现1例(A3型)外侧壁骨折合并髋内翻，考虑为术中过度加压，使骨折远端外移，外侧壁挤压骨折，内侧出现阴性支撑，导致髋内翻。在术后并发症方面，InterTan组优于PFNA组，可能因InterTan头颈钉为双钉固定，接触骨质面积大，固定更牢固，减小骨折断端不必要的微动，能够提供更好的愈合环境。

综上所述，PFNA和InterTan均为治疗股骨转子间骨折较好的髓内固定术式。PFNA手术创伤小，手术时间短，出血量更少，更适合一般状况差、手术耐受能力差的患者；InterTan稳定性好，术后并发症少，更利于不稳定骨折的固定及术前运动能力好的患者。