关节镜下治疗肱骨近端骨折内固定术后冻结肩

焦弘升

肱骨近端骨折内固定术并发症包括关节僵硬、螺钉切出、钢板在肩峰下撞击、肱骨头坏死等[1]。内固定相关并发症的处理策略主要是内固定的部分或者完全取除[2]。对于术后肩关节旋转功能障碍的患者,由于内固定装置取除术不能充分松解肩关节,所以临床疗效较差[3]。关节镜技术的发展为治疗肱骨近端骨折内固定术后并发症提供了新思路。国外已经开展了肩关节镜下治疗肱骨近端骨折内固定术后的关节疼痛、僵硬,乃至内固定装置取除术[4]。关节镜下治疗肱骨近端骨折术后并发症具有损伤小、镜下评估并确诊关节病变、患者功能快速恢复的优势[5]。2014年1月～2016年12月,我科采用肩关节镜技术联合关节松解、内固定装置取除术治疗61例肱骨近端骨折内固定术后冻结肩患者,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除标准： ① 年龄<18岁；② 肱骨近端骨折内固定术后曾有翻修手术史；③ 涉及同侧肩关节的神经肌肉相关功能损害疾病,包括脑血管疾病的肢体瘫痪等；④ 肱骨近端CT检查显示骨折未愈合。本组共61例,男26例,女35例,年龄27～79岁。从初次行肱骨近端骨折切开复位内固定术到二次行肩关节镜手术的时间间隔为6～25(11.3±4.2)个月。

1.2诊断标准① 肱骨近端骨折切开复位内固定术后冻结肩定义为：因肱骨近端骨折初次行切开复位内固定术,术后在专业康复治疗师指导下的康复治疗累计达3个月,但肩关节外展<90°,肩关节屈肘外旋<60°的活动受限；② 钢板相关的肩峰撞击定义为：肱骨近端骨折钢板螺钉内固定装置在与喙肩弓前缘直接接触而产生的肩袖机械性刺激症状；③ 关节面螺钉切出：经X线或CT检查显示肱骨近端骨折钢板螺钉内固定装置的螺钉钉尖超出关节面,到达关节内。

1.3治疗方法全身麻醉。患者侧卧位。患肢外展位牵引固定。选用后侧入路、前下方入路、前外侧入路。关节镜辅助下检查和治疗关节面软骨、冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌肌腱、肩袖的病变以及肱骨大小结节的畸形改变。根据被动活动范围的受限程度选择关节镜下关节囊的部分或完全松解术,彻底清理关节囊内增生的炎性滑膜,止血满意后,切断增生的关节囊挛缩处。随后在肩峰下视野内,切除肩峰下滑囊及脂肪垫以显露钢板上缘,剥离钢板周围的瘢痕增生纤维组织。在肱骨近端钢板外侧体表相应部位做2处小切口,经切口取除螺钉及钢板。取除内固定装置后,轻柔反复行前屈、外展、内旋、外旋活动肩关节,以达到肩关节正常活动范围。给予合适的止痛药物。术后第2天开始在骨科康复治疗师指导下行全关节活动范围的被动及主动功能训练。

1.4 评价指标肩关节活动度,UCLA评分，ASES评分。根据术后X线或CT检查评估是否有肱骨头骨坏死。

2 结果

2.1 镜下所见及相应的治疗方案关节镜检查可见27例(27/61,44.26%)发生Ⅱ～Ⅳ级的关节软骨损伤。镜下可见22例软骨损伤与螺钉切出有关,其中10例(10/61,16.39%)在关节盂部,12例(12/61,19.67%)在肱骨头部。

21例冈上肌肌腱撕裂患者(21/61,34.43%)中9例合并肩峰撞击,5例合并肱二头肌长头肌肌腱损伤,13例给予清理术,3例给予单排缝合术,5例给予双排缝合术,合并肱二头肌长头肌腱者给予固定式切断术。22例患者(22/61,36.06%)镜下发现肱二头肌长头肌肌腱损伤,均行固定式切断术,其中2例同时合并肩峰撞击,术中探查知其与螺钉切出有关。9例肱骨大结节畸形愈合患者(9/61,14.75%)行肱骨大结节成形术。9例冈下肌肌腱撕裂患者(9/61,14.75%)术中给予单排缝合术。

取出内固定装置后,17例(17/61,27.86%)行关节镜下关节松解术,所有患者行手法关节松解术。

2.2 随访情况失访9例,52例完成术后随访,随访时间12～18个月。

2.3 肩关节功能见表1。肩关节活动度、UCLA评分及ASES评分末次随访均较术前改善(P<0.05)。

2.4 分层分析见表2。完成随访的患者中关节镜手术前关节面螺钉切出的患者12例(12/52，23.07%)，年龄51～79岁，其中女性7例，X线片显示12例患者都存在骨质疏松和不同程度的肱骨内翻畸形；钢板相关的肩峰下撞击患者9例(9/52，17.30%)，年龄34～67岁，其中女性5例；单纯冻结肩患者31例(31/52，59.61%)，年龄27～65岁，其中女性19例。对螺钉切出、肩峰撞击、单纯冻结肩3项指标分别采用UCLA评分、ASES评分在术前与末次随访时进行分层分析，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明术后冻结肩患者的躯体功能障碍并不单纯与螺钉切出或肩峰撞击相关，也不因这两个因素影响治疗结局。

2.5 并发症术后影像学分析见发生肱骨头骨坏死14例(14/52,26.92%)。有1例患者在关节镜术后11个月时行反肩关节置换术,原因是肱骨头的全头骨坏死并持续不能改善的关节僵硬。未发现关节镜操作相关神经血管损伤及其他手术并发症。

2.6 典型病例见图1。

表1 手术前后肩关节功能情况

表2 肩关节评分的分层分析[分,

图1 患者,男,31岁,左肱骨近端骨折内固定术后13个月,考虑左肱骨近端骨折内固定术后冻结肩A.肩关节镜术前X线片,显示骨折已愈合；B.肩关节镜术前肩关节功能外观,左肩关节活动受限；C.行肩关节镜检查、肱骨近端骨折内固定装置取除、肩关节松解术,术中显示肩冈上肌肌腱损伤(箭头所示)；D.术后X线片,显示内固定装置完整取除；E.术后14个月肩关节功能外观,左肩关节活动功能改善

3 讨论

既往认为,内固定装置是肱骨近端骨折内固定术后肩关节疼痛或活动受限的主要原因,因而取除骨折内固定装置是内固定术后冻结肩的治疗方法。然而多项研究显示,部分患者即便取除了骨折内固定装置,其临床不适感仍未能改善。

3.1 肩关节镜治疗内固定术后冻结肩的优势肩关节镜技术的发展给多种肩关节病症的治疗提供了新思路及新策略[6-7],应用肩关节镜技术治疗肱骨近端骨折术后持续存在的并发症已见于多项研究报道[8-9],其首要优势在于降低切开探查手术的医源性损伤程度(包括血管神经损伤、切口大、出血多、术后加重疼痛及僵硬)。其次,肩关节镜技术由于器械系统的升级,能更清晰显示内固定术后的关节内病灶,且能直接在关节镜下治疗。本研究镜下探查可见关节病变是多发的,如关节软骨损伤(27例)、冈上肌肌腱损伤(21例)、肱二头肌长头肌肌腱损伤(22例)、肱骨大结节畸形愈合(9例)等。此外,除关节面螺钉切出造成盂肱关节面的直接损伤外,还可见到切出的螺钉损伤肱二头肌长头肌肌腱。单纯行骨折内固定装置取除术因为无法发现以上病变而无法行针对性治疗,所以临床疗效有限。出于对关节内病变的检查、诊断、治疗考虑,我们建议对肱骨近端骨折术后冻结肩患者常规行关节镜检查术。

3.2 内固定术后冻结肩镜下所见及疗效肩关节内损害与关节疼痛、活动受限密切相关,按病灶部位可分为关节软骨损害[10]、肩袖损伤[11]、肱二头肌长头肌肌腱损伤[12]、肩峰撞击[13]等。尽管肱骨近端骨折术后冻结肩的原始病因是骨折创伤、手术损伤,内固定装置在肩关节周围造成占位或激惹以及肩关节囊的粘连是冻结肩发病的传统认识[14]。笔者认为，在骨折愈合前提下,取除可能限制关节活动的内固定装置、关节松解并进行针对关节内损伤的治疗才能获得冻结肩相关病因的全方位修复。本研究结果显示,肱骨近端骨折内固定术后顽固冻结肩患者,术后肩关节前屈、外展、内收位外旋均明显改善,UCLA评分及ASES评分均显著好转,这提示该全方位修复理念的治疗策略是有效的。大部分肱骨近端骨折内固定术患者经系统康复训练可获得满意的肩关节功能,术后顽固冻结肩患者临床较少见。

3.3本研究的不足① 为纳入更多病例,放宽了入组标准,纳入的病例混杂因素多,年龄跨度大,在论证强度上有所降低；但数据来源于实际临床环境,更能代表肩关节镜技术在多个不同病例中的应用疗效。② 不涉及对照研究,原因在于对内固定术后冻结肩患者单纯取除内固定治疗不符合医学伦理要求,因而难以确定合适的对照组样本。③ 是单中心小样本研究,关于肩关节镜技术最终能否成为肱骨近端骨折术后冻结肩的共识治疗方案尚需多中心大样本的随机对照研究方案验证。

从本研究病例随访结果中可以初步总结出,肱骨近端骨折内固定术后冻结肩是肩关节镜检查术的适应证。关节内病变是内固定术后冻结肩的常见合并症,内固定术后冻结肩行肩关节镜术有助于明确关节内损害,并同期治疗关节内病灶。此外,肩关节镜还具备关节镜下关节松解的优势,在联合内固定装置取除术基础上,能有效促进肱骨近端骨折内固定术后冻结肩的功能康复。