压疮的中医护理临床干预研究进展*

房玉霞 王会杰

压疮是临床常见的慢性难愈性创面疾病，治疗比较棘手，花费高，压疮的管理一直受到广泛关注。压疮的预防及管理是反应护理质量的重要指标之一，随着护理理念的不断更新，由过去护理质量目标要求的完全可以预防的“零发生”，发展到现在临床中逐步被护理管理者认可的“难免压疮”。一旦发生压疮后，压疮的治疗及护理一直是护理的难点。国内外对压疮的护理有大量研究，而中医护理在参与压疮的处理中具有一定特色优势，本文从压疮的定义、分期、中医药、中医技术及中西医护理等方面进行总结，旨在为临床提供借鉴依据。

1 压疮的定义及分期

1.1 压疮的定义压疮又称褥疮、压力性溃疡，由于身体局部组织长期受压，持续性缺血和缺氧，导致的皮肤和(或)皮下组织的局部损伤。国际上，美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)在2016年发布的最新版《国际性压疮防治指南》中将压疮的定义进一步完善，由“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”。压力性损伤是指皮肤和(或)软组织的局部损伤，常位于骨隆突部位，或与医疗器械等相关。可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能会伴有疼痛，由强烈和(或)长期存在压力或压力联合剪切力导致，可能受到微环境、灌注、营养、并发症及软组织局部情况的影响[1]。而中医学将压疮称为“席疮”,指病人因久病体虚或久卧伤气导致气血亏虚、气滞血瘀,使肌肤失于温煦濡养、腐烂蕴毒而造成的局部坏死肉腐,属于本虚标实之证[2]。西医、中医均认为压疮发生机制与压力、剪切力及摩擦力等有关。

1.2 压疮的分期NPUAP将压力性损伤分为1、2、3、4期，此外还包括不可分期、深部组织压力性损伤和附加的压力性损伤(黏膜压力性损伤和医疗器械相关性压力性损伤)。1期：皮肤完整，指压不变白红斑；2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露；3期：全层皮肤缺失；4期：全层皮肤和组织缺失；不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖；深部组织损伤：持续的指压不变色，颜色为深红色、栗色或紫色。深部组织损伤和不可分期是压疮形成过程的2个阶段，清创后可以确定具体分期。中医将压疮分为3期：气滞血瘀期、蕴毒腐溃期和收口期[3]。中医压疮的分期不仅由其临床表现和病程进展决定，还与压疮的治疗密切相关。气滞血瘀期见于压疮早期，相当于NPUAP的1期，主要因气血运行失畅导致，治疗原则为理气活血、疏通经络。蕴毒腐溃期的压疮，涵盖NPUAP分期的2～4期、不可分期以及部分深部组织损伤，治疗原则为脱毒外出、祛腐生肌。收口期是指压疮的缓解愈合期，创面逐渐缩小愈合。压疮的中医辨证分型主要分为气滞血瘀证、蕴毒腐溃证和气血两虚证[4]，气血两虚证治疗除脱毒生肌，更重要是补气养血。

2 压疮的中医药治疗和护理

2.1 饮食调护压疮患者常常伴有营养不良、低蛋白血症等不良因素，严重影响了创面感染的控制及修复能力。通过良好的饮食调护可以有效改善患者营养状况，是促进压疮疮面愈合的重要条件。中医的饮食调护基于辨证施护理念，针对热毒浸淫、疮毒炽盛的实证患者,以易消化清淡、高营养饮食为主。而气血亏虚证及收敛期患者,宜食高热量、高蛋白、高维生素食物[5]。黄智敏[6]针对辨证为气滞血瘀型的压疮病人，在压疮常规外科换药的基础上加用药膳护理，选用三七、黄芪、乌鸡加水炖煮，每天早晚服用鸡肉与鸡汤，15 d后疗效和愈合时间效果显著；食疗方起到活血化瘀、益气养血，促进肉芽生长、加速疮面愈合的作用。

2.2 中药外用法中医药治疗压疮有悠久的历史及丰富的经验，中医护理工作者不断总结、创新，应用于临床及研究。中医治疗压疮在辨证虚实、标本兼治基础上，采用具有活血化瘀、清热解毒、去腐生肌、抑菌抗菌的中药外用。临床一般使用中成药和配方药单独外用或联合西药及其它物理疗法。这些中成药或配方药中多含有黄连、黄芩、黄柏、乌贼骨、龙血竭、三七、冰片、红花、紫草、地榆等成份。魏秀丽[7]使用湿润烧伤膏联合艾灸对Ⅰ、Ⅱ期压疮患者进行干预,10 d后治愈率远高于对照组百多邦换药治疗。陈年梅等[8]对45例Ⅱ、Ⅲ期压疮患者使用“三黄”剑创散治疗，临床疗效显著，有效率高达97.7%，高于对照组湿润烧伤膏治疗的85.5%。贾宏育[9]对Ⅰ期、Ⅱ期压疮患者直接局部外涂三黄中药水(黄柏、黄芪、黄连为主)，对Ⅲ期、Ⅳ期创面先用生理盐水彻底清洗，去除坏死组织和脓性分泌物，有痂皮者去除痂皮及脓液，最后在创面上涂抹三黄水，与对照组普通伤口清创结果对比，压疮结痂时间、住院时间明显缩短。张雅兰等[10]将黄连、黄柏、姜黄，当归、生地黄等制成黄纱条用于Ⅲ、Ⅳ期压疮患者，治疗2个月后观察创面愈合时间及面积减少量明显优于雷佛奴尔纱条治疗。湿润烧伤膏及三黄系列中药的主要成分均含有黄芩、黄柏、黄连，这些药物具有清热解毒和镇痛生肌的疗效，也有一定抑菌作用，促进组织修复。朱莉等[11]采用改进型玉红膏治疗Ⅱ期压疮，为了增加药膏的凉血解毒生肌作用，增加了紫草的剂量还加入了冬丹，治疗后效果明显优于贝复济外敷治疗压疮。紫草油具有抗感染、促进上皮组织生长，外用换药时与伤口不粘连。玉红膏出自《外科正宗》，由甘草、白芷、当归、紫草、虫白蜡、血竭、轻粉等熬制而成，长期临床实践证明此方具有活血止痛、祛腐生肌、解毒敛疮之效。韦燕萍等[12]针对Ⅲ期老年压疮患者，用枯矾乌贼骨散外敷创面对比使用敷料安普贴膜，PUSH评分明显下降,治愈时间显著缩短。枯矾性酸,有收敛固涩之功,具有蚀恶肉、解毒、收敛防腐、定痛等作用；乌贼骨又名海螵蛸,具有生肌收口、消肿止痛、收湿敛疮之功效,促进创面愈合。冼志莲等[13]在云南白药粉剂加入甲硝唑联合红外线治疗，治疗效果优于庆大霉素。云南白药中含有三七、冰片、麝香等成分，具有止痛、活血化瘀、去腐生肌作用。现代医学倡导压疮“湿性愈合理念”，即在半密闭或密闭性的环境下，使创面保持适宜的湿度和温度，能够促进创面的愈合[14]。而外用的中药多为油膏制剂，可以起到隔离作用，提供潮湿的、利于创面生长的微环境，符合湿性愈合理论。

2.3 中药联合应用新型敷料现在各种压疮敷料已经逐步被临床认可并广泛应用，研究者将外用中药结合敷料使用，取得一定的效果。胡杨[15]在重症老年患者不可分期压疮中使用湿润烧伤膏与医用生物胶体分散剂敷料，疗效显著，是中西医结合治疗压疮的成功探索。珍珠粉联合新型泡沫敷料，紫草油外涂联合泡沫敷料及持续负压引流等治疗压疮也取得一定的效果[16,17]。各种中药与新型敷料联合应用，不仅能够发挥中药的去腐生肌的作用，而且各种敷料能够保持创面湿润，从结果看具有显效快，缩短愈合时间的优点，在临床中应用价值大，值得研究者不断进行挖掘及创新。

2.4 艾灸疗法《名医别录》中记载“艾味苦，微温，主灸百病,利阴气,生肌肉,辟风寒”。艾灸具有温经通络、活血化瘀止痛，收敛生肌作用。刘华等[18]研究对I-Ⅲ期压疮外涂儿茶酊联合艾灸协同促进创口的愈合。何维丽[19]将艾灸技术配合清凉膏治疗I、II期压疮患者，在压红边缘的完整皮肤上点数点清凉膏，一边回旋灸，一边用拇指按摩施灸点的清凉膏至均匀，依次逐点施灸，直至整个压疮部位被清凉膏覆盖(避开破损和水泡部位)，再包扎，时间15～20 min，每天2次，10 d后显示治疗组总有效率100%，远高于对照组76.7%。艾灸可产生红外辐射，抑制创面细菌，可改善局部血液循环、促进新陈代谢,利于疮面的愈合。艾灸还可以促进致痛物质的排出和炎性渗出物的吸收,减轻疼痛[20]。艾灸在压疮的预防方面也有良好的效果[21]。在压疮治疗方面多数联合中药干预，治疗多为I、II期压疮患者，临床研究虽取得了一定的效果，但应用仍不广泛，作用效果有待进一步研究。

2.5 物理疗法

2.5.1 负压封闭引流技术(VSD)此技术是由佛山中医院裘华德教授引进中国，是用特殊材料覆盖创面,再用特殊薄膜敷料覆盖密封后,进行持续负压引流,起到消除组织腔隙,减少创面分泌物,有利于创面保持清洁,促进肉芽组织生长,从而达到加快伤口愈合的目的[22]。朱芙蓉[23]应用VSD治疗深度压疮，治疗方法为手术彻底清创后，使用VSD泡沫敷料覆盖，维持负压封闭引流7～26 d，结合中医辨证施护，等创面感染基本控制，再行皮瓣转移修复创面，术后随访创面皮肤生长良好，局部外形及功能良好。沈晨等[24]采用VSD结合高压氧治疗难治性压疮，使新生肉芽组织生长迅速，缩短疗程，为难治性压疮治疗提供了一种新策略。

2.5.2 其它在压疮创面渗液多时，给予红外线灯协助治疗起到一定的辅助作用[25，26]。吕清国[27]使用国内新理疗方法碳素光与玉红膏联合治疗压疮，热作用、光化作用及电磁波效应作用于局部，加速炎症的消散和吸收，缓解疼痛，促进创面愈合。

3 小结

现在临床中压疮的管理以《国际性压疮防治指南》为标准作为指引，国际及国内伤口/造口专科护士对于压疮管理也发挥了重要作用，并且通过以点带面的效应在各大医院成立专科小组，对于压疮的定义、分期逐步规范。处理以西药或国内外的各种压疮敷料为主，取得了一定疗效，但也存在单一敷料不能满足所有伤口及敷料价格昂贵等不足。中医药治疗压疮有悠久的历史，其优势如疗效显著、取材方便、价格低廉、不良反应小。中医护理在防治压疮的领域中取得了长足的发展。目前，中医治疗压疮方法多以中草药外用为主或联合饮食调护、或中医外治疗法等，但不少研究中存在研究不够系统，缺少大样本临床观察，对于压疮的诊断、分期及疗效标准不统一等问题。

中医护理以辨证施护及整体观为特色优势，治疗时体现“三因制宜”理念，在为患者提供个性化的治疗及护理方面较西医有优势。而且现在中医临床研究者不断吸收西医国内外的治疗新方法及新理念，不断进行创新，进行中西医结合研究如中医药联合应用新型敷料、中医药联合各种新型物理疗法治疗各种难治性压疮等，取得了一定成绩。中西医结合治疗及护理可能会成为今后压疮治疗的趋势，应不断进行创新及总结，通过临床不断总结，发挥各自优势，加快压疮愈合速度，提高治疗效果，提升中医药在压疮护理及管理中应用水平。