柴胡疏肝散在肝胆胃肠病和月经病中的应用

陈 松 王晨曦

柴胡疏肝散是中医经典名方，来源于《景岳全书》，从四逆散化裁而来，由柴胡、枳壳、芍药、甘草、陈皮、川芎、香附组成，主要功效是疏肝行气，和血止痛。根据此方加减，可广泛应用于肝失疏泄、肝气郁滞、肝胃不和、情志失调相关疾病。笔者结合该方配伍特点及功效，就其在肝胆胃肠病和月经病中的临床应用作一浅述，以弘扬岐黄之道。

1 组方精巧 功能明确

该方具有疏肝理气功效。从病机上看，主要针对肝气郁滞，阳气被郁所产生的各种病证。从方剂来源上看，本方由四逆散化裁而来。四逆散出于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，主治热厥证。其主症为手足厥冷，兼症可见脘腹疼痛或泄利下重，脉弦。其发生机制在于伤寒传经，热邪入里，阳气被郁，而不能达于四肢，致使阴阳不调，而成为厥逆。后世医家认为四肢厥逆是由于肝气郁结，气机不利所致，由此病机创立四逆散。四逆散中加入香附、川芎、陈皮，以枳壳易枳实，更加强疏肝调气活血之功效。肝主疏泄，与人体气机的升降出入关系密切，肝主情志，调畅气机，肝病又易伤及脾土，造成木克土或土侮木，所以，在组方上，柴胡疏肝解郁，调畅气机，同时又有透热解肌，使郁热得以外达之功；白芍和里止痛，为养阴柔肝、敛阴涵木之佳品，与柴胡相配，散收得宜，共为主药。香附和枳壳同用，一方面泄脾土之壅滞，调中焦之运化功能；另一方面，又有助于加强疏肝理气、透解郁热之功能。川芎为血中之气药，与白芍配伍，可达养血柔肝之功，与柴胡配伍加强疏肝理气、调和气血之功。甘草为使药，调和诸药。诸药合用，共达疏肝理气，加强运化之功。

2 临床应用广泛

2.1 胃及十二指肠溃疡由于其溃疡的基本形成因素是胃液的自身消化作用，所以又名消化性溃疡，现代医学认为是由于胃及十二指肠黏膜保护因素和损害因素的关系失调所致。中医认为该病属于“胃脘痛”“痞证”“反酸”的范畴。其病因主要包括感受寒冷之邪、过食生冷、情志不畅及素体脾胃亏损等。其治疗应结合病因病机，综合辨证论治。柴胡疏肝散适用于肝郁气滞、肝气犯胃型溃疡病，临床主要症状是胃脘胀痛、嗳气、吞酸、两胁胀痛、情志不畅、善怒易躁、善太息、纳差食少、脉弦。可选用柴胡疏肝散加减治疗。对于胃脘痛明显者可选用延胡索、川楝子、吴茱萸、瓦楞子；对于两胁胀痛，情志不悦者，可加用合欢皮、玫瑰花、广郁金等；对于嗳气纳差较重者，可加用神曲、莱菔子、生谷芽、生麦芽等健胃消食之品。

2.2 慢性萎缩性胃炎慢性蒌缩性胃炎是以胃黏膜上皮和固有腺体萎缩，数量减少，功能减低为突出病理特征，可伴有不同程度的炎性反应及肠上皮化生或异型增生，病情常迁延不愈，与胃癌密切相关[1]。柴胡疏肝散适用于肝郁气滞型或肝胃不和型慢性萎缩性胃炎，症见上腹部胀闷痞满或胀痛、胁肋胀痛、喜太息，常因情志因素诱发或加重，恶心、纳差、嗳气、舌红苔薄白、脉弦细。脾胃气虚者加党参、黄芪、白术、茯苓；胃阴不足者加百合、麦冬、沙参；腹胀嗳气者加青皮、佛手、八月札；泛酸加海螵蛸、煅牡蛎、吴茱萸；食滞脾胃者可加用鸡内金、神曲、炒麦芽；病情较久、痛有定处者加生蒲黄、五灵脂、丹参等。

2.3 胆汁反流性胃炎胆汁反流性胃炎是十二指肠液因反流入胃，对其胃黏膜造成损伤而引起的胃炎，又称作碱性反流性胃炎，其主要原因为幽门功能紊乱，与消化道激素失衡有关。有学者比较胆汁反流性胃炎与非胆汁反流性胃炎症状区别，得出两者“上腹痛”无差异性，而胆汁反流性胃炎具有特征性症状是胀满、灼热、呕苦，尤其胀满出现率最高[2]。该病属于中医“胃脘痛”“痞证”“嘈杂”“胆瘅”范畴。胆汁反流性胃炎以肝胃不和型居多，常用柴胡疏肝散加减治疗，胆胃郁热加牡丹皮、栀子、黄连；中焦虚寒加党参、白术、干姜；胃阴不足加沙参、麦冬、石斛、玉竹；胁肋脘腹胀痛加川楝子、延胡索、佛手、玫瑰花；瘀阻胃络加生蒲黄、五灵脂、丹参。

2.4 功能性消化不良功能性消化不良的发生，往往和胃肠动力障碍、精神心理因素和肠胃激素水平变化有密切关系，常规检查往往无异常，无法用器质性病变解释。主要症状是食后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹灼烧感，具有持续或反复发作的特点。本病属于中医“胃痛”“嘈杂”“痞满”等范畴。临床常分为气滞肝郁型、湿滞中焦型、阴虚胃热型、久病血瘀型等。柴胡疏肝散适用于气滞肝郁型，临床常见上腹部胀满、早饱、纳差、烧心、嘈杂等，常因情志不畅而诱发。在治疗上可随症加减，疼痛者可加用甘松、延胡索、川楝子；腹胀明显者可加用大腹皮、佛手、八月札、煨木香等；嘈杂明显者可加用瓦楞子、海螵蛸、黄连、吴茱萸等；气虚中焦不运者可加用太子参、潞党参、茯苓、神曲、鸡内金等。

2.5 慢性胆囊炎慢性胆囊炎在中医学中属于“胁痛”范畴。《景岳全书·胁痛》说：“胁痛之病本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”究其原因，本病的病因病机主要是由于情志不畅、寒温不调、饮食不节等原因导致肝胆功能失调，肝气郁结，疏泄不利，气阻络痹，发作胁痛。临床表现为胁痛，以胀痛为主，每因情志而变化，伴胸闷气短、饮食减少、嗳气恶心、苔薄白、脉弦。对于慢性胆囊炎属于肝气郁结型，可用柴胡疏肝散随症加减治疗，胃脘胀满加青皮、木香、枳实、厚朴行气除满；胁痛重者可加郁金、川楝子、延胡索行气止痛；气郁化火去川芎，加牡丹皮、栀子、黄连、虎杖；气郁化火伤阴加制何首乌、制黄精、枸杞子、牡丹皮滋阴清火。

2.6 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病是全球最常见的慢性肝病，危险因素包括肥胖、血脂紊乱、糖尿病和代谢综合征。目前，西医学缺乏理想的药物治疗，中医中药治疗不仅可明显改善症状、显著保肝降酶，而且长期治疗或可逆转脂肪肝[3]。非酒精性脂肪性肝病属于中医“肝癖”“胁痛”“痞证”“积聚”范畴。肝郁、痰阻、血瘀是其主要病机，三者常兼夹为患。对于肝失疏泄、肝郁脾虚证型可用柴胡疏肝散加减治疗，肝郁气滞明显加青皮、佛手、玫瑰花、薄荷；脾虚湿阻加陈皮、半夏、枳壳、茯苓、泽泻；湿热蕴结加茵陈、栀子、郁金、虎杖；气滞血瘀加丹参、延胡索、桃仁、红花、三七；出现肝肾虚损，加枸杞子、女贞子、墨旱莲、制何首乌。

2.7 肠易激综合征肠易激综合征是常见的功能性肠病，有发病率高、易复发的特点。主要表现为腹胀、腹痛、排便习惯及大便性状改变，呈持续或间歇发作。分为便秘型、腹泻型、腹泻和便秘交替型和不定型。患者以中青年为主，女性多见，并有家族聚集倾向。肠易激综合征与精神情志、心理因素密切相关，此外与患者肠道动力异常、肠道敏感性增高、肠道感染与炎症反应以及遗传因素相关。肠易激综合征属于中医“腹痛”“泄泻”“便秘”“肠郁”范畴。病因病机为素体脾虚，每遇情绪变化则肝气郁结、肝失疏泄，致使脾胃运化失常，大肠传导失司，故表现为泄泻、便秘，或两者交替出现；或因感染外邪， 损及肾阳，肾阳不足，脾肾阳虚而致水谷不化。其中以肝郁脾虚为主，主要治则是疏肝健脾。柴胡疏肝散加减方治疗肠易激综合征，具有较好的疗效[4]。以腹泻为主的肠易激综合征，肝郁脾虚者，在柴胡疏肝散基础上，可酌加炒防风、炒白术、茯苓、砂仁、白扁豆；兼脾阳虚弱者，加干姜、炒白术、桂枝；兼肾阳不足者，加炮附片、炒白术、茯苓、生姜。以便秘为主的，在该方基础上，可酌加当归、延胡索、枳实、厚朴、火麻仁、瓜蒌仁。

2.8 月经先后无定期月经周期或前或后7 d以上，且连续3个月经周期者，称为月经先后无定期。若伴月经涩少，可发展成闭经；若伴月经过多，易发展成崩漏，应积极治疗[5]。女子月经周期与肝肾关系密切，肝主疏泄，为藏血之脏，中医认为“女子以肝为先天”。若肝郁气滞、肝失疏泄，则冲任二脉失司，可表现出月经周期紊乱，或延期或提前，常兼见情志不畅，乳房胀痛，心神不宁，烦躁易怒，或伴有纳差食少，喜太息，苔薄白，脉沉弦，宜用柴胡疏肝散加减。情志不畅者，加玖瑰花、佛手、香橼、合欢皮；急躁易怒，口苦目赤者，加牡丹皮、栀子；畏寒腰酸者，加菟丝子、淫羊藿、仙茅、巴戟天；经量偏少者，加用鸡血藤、红花、川牛膝、当归；经量偏多，经期延长者，加女贞子、墨旱莲、茜草。

2.9 原发性痛经又称功能性痛经，多见于年轻女性，于经期或经行前后出现的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛难忍，四肢厥冷，恶心呕吐，影响正常的工作、生活和学习。中医治疗原发性痛经展示出巨大优势[6]。痛经的病机分虚实两端，实者 “不通则痛”，虚者 “不荣则痛”，临床以寒凝、气滞、血瘀、气血虚弱、肝肾不足为常见。对于肝郁气滞者，症见经前或行经时小腹胀痛，或压痛明显，经量偏少，或行而不畅，血块排出后痛减，兼见头痛、乳房胀痛、大便不爽等。可用柴胡疏肝散加减。寒滞经脉者，加艾叶、肉桂、小茴香、吴茱萸；气滞血瘀者加当归、延胡索、乌药、桃仁、红花；气血虚弱者，加黄芪、当归、熟地黄、鸡血藤；肝肾不足者，加淫羊藿、巴戟天、山茱萸、菟丝子。

2.10 经前期紧张综合征经前期紧张综合征是多种因素引起的，伴随月经周期出现的精神紧张、情绪不稳、头痛头晕、心烦失眠、乳房胀痛、浮肿腹泻等一系列症状。一般月经前7～14 d出现，月经后自然消失。中年女性的发病率高。发生原因尚不十分明确，可能与内分泌紊乱、植物神经功能失调和大脑皮质功能一过性紊乱有关。中医认为经前期阴血下注胞宫，全身阴血平衡相对变化，阴阳失衡，因而导致一系列临床症状。证型分为肝郁气滞型、痰瘀阻滞型、气血虚弱型、肾精亏虚型、脾肾阳虚型等。柴胡疏肝散适用肝郁气滞型，症见心情郁闷、烦躁易怒、或伴有睡眠欠佳、多梦易醒、喜太息、紧张不安、乳房胀痛、头晕耳鸣等。临床上可随症加减，伴头痛者，加当归、白芍、白芷、桑叶、菊花；伴眩晕者，加潼蒺藜、白蒺藜、天麻、熟地黄、当归、白芍；伴乳房胀痛者，加青皮、橘核、郁金；伴浮肿者，加桂枝、白术、茯苓、泽泻；伴泄泻者，加苍术、白术、山药、薏苡仁。

综上所述，柴胡疏肝散在肝胆胃肠病和月经病中应用广泛，对于肝失疏泄引起的多种疾病均有良好的治疗效果，其科学的配伍，独到的组方用药思路，加减后广泛的临床运用，对后世医家具有很大的影响。学习研究柴胡疏肝散，对临床有十分重要的指导意义。