非酒精性脂肪性肝炎的无创诊断评估研究进展

朱悦 季国忠 杨丽华

近年来，随着人们生活水平的提高，生活、饮食方式的改变，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的患病人数大幅增加，现全球患病率大约在25%左右，其中10%～30%为非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)，与非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)相比，NASH患者中肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生率明显增高，预计到2020年NASH所引起的肝硬化将成为肝移植的第二大常见原因[1, 2]。因此，对NASH的早期诊断干预至关重要。目前肝活检仍然是诊断非酒精性脂肪肝的“金标准”，但由于其有创性、出血、费用等缺点，常不为病人所接受，故NASH的无创诊断评估就显得尤为重要，本文将对非酒精性脂肪性肝炎的无创诊断评估研究进展作一综述。

一、血清生物标志物检查

(一)肝功能 ALT、AST、GGT是临床上评价肝功能的最常用指标，目前NAFLD已成为肝酶异常的最常见病因之一。但也有文献指出接近三分之一的病人肝酶不会出现升高，且随着NAFLD的发展及纤维化的发生，ALT可能会逐渐趋于正常[2-3]，故肝功能正常并不能完全排除NAFLD。但当其联合年龄、性别、BMI、血脂、血小板计数、白细胞计数、高血压等一些临床指标，可大大提高诊断效率，如目前常用的评分模型FLI、NLFS、FIB-4、BARD、APRI、FibroMeter等对NAFL、NASH、纤维化的诊断均具有明显应用价值[4-6]。

(二)CK-18 CK-18是目前区分NAFLD和NASH最有前景的指标之一，其与细胞的凋亡、坏死密切相关。Aida等[7]在116例NAFLD患者中进行了一项研究，他们发现诊断NAFL和NASH的最佳cut-off值分别是230 U/L和270 U/L，诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为89%、65%、34%、97%和64%、76%、72%、67%。许多其他相关研究[8-9]也都证实了CK-18在评估NASH上具有明显意义。近日也有一meta分析[10]显示CK-18诊断NASH的敏感度、特异度仅68.4%、74.2%，当结合其他相关指标形成评分系统则其诊断的敏感度及特异度可达到80%以上。如MACK-3评分(包含hoMA、AST、CK-18)在诊断伴有纤维化的NASH上显示出了其独特的优势[11]。尽管如此，当前CK-18因其敏感度、特异度较低、临床试验样本量较少、诊断cut-off值差异等问题，导致了其尚未能在临床上广泛应用，未来还需要更多的试验研究来证明其在诊断NASH上的价值。

(三)炎症标志物 炎症标志物主要包括IL-8、TNF-α、hs-CRP、CXCL10等。早在2011年Zimmermann E等[12]进行的一临床研究就显示hs-CRP与脂肪变性密切相关，且与BMI指数有一定的正相关性，但其在评估肝脏脂肪变性上没有明显特异性，不能用于区分NAFL和NASH。多个研究分析[13-15]表明IL-8在NAFLD相关肝纤维化、肝癌中的水平较正常人都有所增高，提示炎症过程在NAFLD发展过程中起到一定的作用。TNF-α诊断NASH的敏感度和特异度分别为72%、76%[16]。Zhang等[17]进行的一项基础实验已证明CXCL10与肝脏的小叶炎症相关，是NASH的独立危险因素，且同时进行的临床诊断试验也显示出CXCL10在区分NASH和NAFL上有意义(AUC为0.68)。上述炎症标志物在诊断NAFLD上已显示出一定的价值，当机体其他器官组织发生炎症时，上述炎症标志物也会发生变化，在诊断NASH的准确性及敏感性方面之后还需要更进一步的研究。

(四)代谢相关标志物 有部分学者认为NASH发生发展可能与糖脂代谢过程有一定的相关性。代谢相关标志物目前研究较多的有脂联素、瘦素、抵抗素、视黄醇结合蛋白4、FGF21等。He等[18]进行的一项meta分析指出FGF21与NASH有明显的相关性，但其诊断的敏感度和特异度仅分别为62%、78%，当FGF21与CK18等其他血清指标联合进行诊断时，其敏感度和特异度可分别达到92%、85%，说明了FGF21对NASH诊断方面存在一定价值。NASH患者的脂联素水平较正常人低，其诊断NASH的AUC可达到0.71[16]。瘦素、抵抗素、视黄醇结合蛋白等在肝脏损伤的过程中起到一定的作用，但同时这些标志物可能与多种脏器的代谢相关，特异性不高，各临床研究结果也并不完全一致，诊断价值有待更深入的研究，目前尚不能成为诊断NASH的准确指标。

二、遗传标志物

随着全基因组关联分析(genome-wide association studies，GWAS)的快速发展，NAFLD在基因遗传学方面的发病机制得到了更为深入的研究。目前PNPLA3、TM6SF2基因及mircoRNA已经得到了较为广泛的研究。PNPLA3 rs738409 及 TM6SF2 rs58542926已明确为NAFLD的独立危险因素[19]。一项纳入了21项研究、14 266例受试者的meta分析[20]指出与rs738409 CC基因型相比，GG基因型的患者ALT水平明显升高，且更易患NASH。PNPLA3 rs738409降低了甘油三酯水解酶的活性，引起了体内甘油三酯水平的升高，这可能是携带有PNPLA3基因患者发生NAFLD的相关机制。除此之外，Sun DQ等[21]进行的一研究发现携带有PNPLA3 rs738409的NAFLD患者早期发生肾脏损伤的风险也明显升高。TM6SF2参与了肝细胞VLDL的分泌，TM6SF2 rs58542926的高表达导致肝细胞内甘油三酯的大量堆积，这会引起非酒精性脂肪肝的发病风险增加。目前已证明PNPLA3、TM6SF2基因与NASH发病存在一定关联，但由于费用、检测技术等问题，临床上目前尚未能广泛检测。mircoRNA是一类在转录后水平调节靶基因表达的小非编码RNA，长度通常为19～21核苷酸[22]。在众多的mircoRNA中，其中最可能与NAFLD发病机制相关、研究最多的主要是microRNA-122(miR-122)。有文献报道，miR-122诊断NASH的AUC为0.71[6]。另外有研究[22]发现NASH患者血清中的miR-122水平明显上调，是NAFL患者的3.1倍；但在肝组织中其水平较NAFL患者却下调了10倍，且与肝脏的纤维化过程明显相关。这种差异性使microRNA成为未来诊断NASH的潜在标志物之一。

三、影像学检查

(一)超声 超声检查因其操作简单、安全、价廉等优势，成为当前筛查脂肪肝的首选影像学检查。然而，超声诊断脂肪肝也存在一定的限制性，其对轻度脂肪肝的诊断效果较差、无法准确定量，且不能区分NAFL和NASH患者。一项纳入了49项研究、4 720例观察者的荟萃分析[23]发现超声检测中、重度脂肪肝的敏感度可达91%，但当其检测包括所有程度的脂肪肝时(包括肝脏脂肪含量<20%时)，其敏感度即会下降至65%。此外，操作者的经验、水平、主观性、肠内气体等因素都会影响超声诊断的准确性，但不可否认的是超声对脂肪肝的初筛、初步排除肝癌、胆管结石、肝硬化等疾病具有明显价值。

(二)瞬时弹性成像(Transient Elastography,TE) TE可以通过测定剪切波的传播速度，来计算肝脏的弹性值(LSM),从而评估肝脏的纤维化程度。弹性数值越大，肝脏硬度越大，纤维化程度也越高。一临床研究[24]表明TE诊断进展期纤维化的AUC为0.87，明显优于APRI、FIB4、NAFLD score等纤维化评分模型。我国指南[1]也指出TE可用于排除NAFLD合并进展期纤维化。此外，TE还可以检测受控衰减参数(CAP)，即超声在脂肪传播中的衰减速率，从而间接评估肝脏的脂肪变性程度。CAP值越大，表示肝脏的脂肪变性程度也越高。Echosen公司提供的FibroScan中诊断不同程度肝脂肪变性的CAP临界值分别是：无脂肪肝<238 dB/m、轻度238～259 dB/m、中度260～292 dB/m、重度≥293 dB/m。PU K等[25]研究的一荟萃分析提示CAP对轻、中、重度肝脂肪变诊断的AUC分别为0.96、0.82、0.70。这提示与普通超声检查相比，TE对轻度脂肪肝的的诊断价值更高。但临床上运用FibroScan检测时，其准确性易受到BMI、腹水等影响。

(三)磁共振波谱成像(Magnetic Resonance Spectroscopy,MRS) MRS是基于MRI发展起来的新型影像学诊断技术，它可以对脂肪肝进行定量诊断。目前运用较多的主要是质子磁共振波谱成像(1H-MRS)，通过计算磁场中形成的脂峰和水峰比值来评估肝脏脂肪含量。1H-MRS对5%脂肪变也具有很高的敏感度，是无创诊断NAFLD肝脏脂肪含量的“金标准”。高琪等[26]一研究指出1H-MRS诊断轻、重度脂肪变的AUC分别为0.955、0.972，且其与病理脂肪变分级有明显的相关性。MRS的临床实际应用受到费用、检查时长、呼吸屏气、体内存在金属、抽样误差等因素的限制，当前主要用于临床研究。

四、总结

综上所述，非酒精性脂肪性肝病的患病率逐年提升，早期无明显特异症状，当其逐步发展成为肝硬化、肝癌时，预后往往较差且无法逆转。因此早期诊断NASH并及早干预就显得尤为重要。肝组织病理活检仍然是诊断NAFLD的“金标准”，虽然目前尚没有一种无创诊断方法可代替肝活检，但血清学、影像学、基因遗传等检查已取得了一定的进展并在不断探索中，相信随着对NASH发病机制更深入的研究，未来可以获得一种简便、经济、有效、无创的诊断方法。