骨质疏松性椎体压缩性骨折研究进展

刘志强 雷飞 周云龙 叶飞 周庆忠 郑礼鹏 冯大雄

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是指骨质疏松导致椎体骨量降低、骨密度下降、骨强度降低、骨脆性增加、骨微结构破坏，在轻微外力作用下发生的椎体骨折[1-2]。OVCF常见于高龄患者，是老年人残疾和死亡的常要原因，可引起慢性疼痛及脊柱进行性后凸畸形、脊柱矢状面失衡，严重降低患者生活质量，给社会和家庭带来沉重的经济负担[3-5]。OVCF危害巨大，已成为全球的公众健康问题[3,6]。本文就OVCF的治疗及疗效作一综述。

1 流行病学调查

骨质疏松是老年患者发生椎体压缩性骨折的主要危险因素，国际骨质疏松基金会的数据显示，全球超过2亿人患有骨质疏松，其中我国超过8 800万人[7-8]。50岁以上女性人群骨质疏松的发病率为25.94%，男性为5.30%，且发病率随年龄增加逐渐上升[9]。椎体压缩性骨折最常见的类型为OVCF，全球每年约140万人患OVCF并接受临床治疗。研究显示，中国人群中OVCF患者1年后的病死率为3.1%，明显高于普通椎体压缩性骨折患者(1.6%)，其中有约23.8%的患者丧失部分生活能力[10]。有研究报道，到2020年我国50岁以上人群新发OVCF患者约为149万人，到2050年将超过300万人[11]。

2 诊断

OVCF患者常无明确外伤史，其典型症状为腰背部疼痛，可伴胸肋部及下腹部放射性疼痛，患者不能长期久坐、久站，常因咳嗽、翻身起床、抬举重物导致腰背部疼痛加重，即便短暂弯腰都会导致疼痛加重。未经治疗的OVCF患者可能出现脊柱后凸畸形进行性加重及身高降低，严重者会出现肺功能受限、胃肠功能紊乱、褥疮、深静脉血栓形成、骨质疏松加重、死亡等。Jin等[12]通过前瞻性分析发现，背部疼痛诱发试验对于OVCF患者是一种潜在有效的筛查方法。对OVCF患者进行脊柱查体可见脊柱活动部分或完全受限，骨折椎体区域性叩压痛。OVCF患者胸腰椎侧位X线片显示椎体高度丢失。临床上常根据Genant半定量法骨折程度评定[13]将OVCF分为轻、中、重度。轻度OVCF为在原椎体高度上压缩20%～25%，中度OVCF为压缩26%～40%，重度OVCF为压缩超过40%。临床采用CT检查明确椎体皮质完整性及椎管受累情况，采用MRI检查明确椎体是否为新鲜骨折及责任椎体部位，同时可鉴别OVCF与脊柱肿瘤、脊柱结核、化脓性脊柱炎等疾病。全身骨骼核素成像可作为MRI检查的替代检查方法。双能X线检查可检测骨质疏松严重程度。

3 非手术治疗

OVCF的保守治疗方法主要有短期卧床休息、药物镇痛、腰背肌功能锻炼、外固定支具制动、康复理疗、抗骨质疏松治疗等。其主要适用于症状和体征较轻，影像学检查显示椎体前部、后部或中部高度下降≤20%或比椎体高度基线下降≤4 mm，脊柱稳定性好，无脊髓及神经明确受压者[1-2、14]。早期镇痛可使患者尽早进行主动康复锻炼，从而避免因长期卧床导致肺部感染、肌肉萎缩、深静脉血栓形成及骨质疏松加剧等并发症发生[14]。镇痛药、非甾体类抗炎药和阿片类药物在临床上广泛应用，大多数患者口服镇痛药后在最初4周内疼痛会明显减轻[8,15]。降钙素已被建议作为OVCF患者重要的镇痛药物，并得到美国骨科医师协会指南(2010)的认可，而另一种普遍认可的治疗OVCF急性疼痛期方法是使用腰带或支具[10]。抗骨质疏松药物包括促进骨矿化物药物(钙剂、维生素D)、促进骨形成药物(甲状旁腺激素、人类硬化蛋白单克隆抗体)、抑制骨吸收药物(雌激素类、双膦酸盐类)[16-18]，2019年美国食品药品监督管理局(FDA)批准单克隆抗体药物Romosozumab治疗骨质疏松，该药通过抑制骨硬化蛋白活性来促进骨形成，减少骨吸收，降低骨折发生风险[19]。

4 开放性手术

开放性手术主要适用于压缩性骨折伴后凸畸形致脊髓压迫及脊髓功能受损且能耐受开放性手术者，以及不适合微创手术的不稳定性压缩性骨折者[1]。术中需根据骨质疏松严重程度在椎弓根钉道先注射骨水泥，然后植入椎弓根螺钉，或使用可膨胀椎弓根螺钉、骨水泥螺钉以降低拔钉率，提高椎弓根螺钉植入后的稳定性，同时术中需视情况延长固定节段[1,20-22]。开放性手术创伤大，对老年患者身体状况要求高。

5 微创手术

微创手术即椎体强化术，主要用于保守治疗无效、腰背部疼痛剧烈伴翻身起床困难而又无法耐受开放性手术的OVCF患者。经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)均为椎体强化术，是治疗OVCF主流的两种微创术式。此两种微创术式均能有效强化椎体，缓解疼痛，稳定责任椎，防止责任椎体进一步压缩致后凸畸形加重，同时能使患者早期下床活动以避免长期卧床引起的相关并发症，提高患者生活质量[6,23-25]。但微创手术存在骨水泥分布不均致责任椎体及邻近椎体再骨折、骨水泥渗漏、肺栓塞、骨水泥中毒反应等可能[26]。Bae等[27]回顾性分析了293例接受PVP治疗的OVCF患者，平均随访36个月，认为骨水泥在责任椎体内均匀分布，骨水泥椎间盘渗漏发生率降低，从而邻近椎体骨折发生率降低。Kambin三角入路、横突-椎弓根入路、单侧经椎弓根外极外侧穿刺入路、双侧椎弓根穿刺入路、使用弯角椎体成形装置、使用单侧开口骨水泥推注器等方法可促进骨水泥在责任椎体内分布过中线并尽量充分均匀分布，达到均匀强化责任椎体的效果[2,28-32]。有学者[33]对34例接受低黏度骨水泥治疗、38例接受高黏度骨水泥治疗的OVCF患者术后骨水泥渗漏及手术安全性进行分析后发现，使用高黏度骨水泥可减少并发症并提高手术安全性。Zhang等[34]研究认为，超早期(即拉丝之前)推注低黏度骨水泥治疗OVCF效果更佳。

5.1 PKP与PVP临床疗效

PKP与PVP术式的区别导致临床疗效不同。PVP是指局麻或全麻下，通过各种穿刺技术将通道放入椎体，然后通过通道直接注射骨水泥，使骨水泥充填在椎体中。PKP是在PVP的基础上将可扩张球囊放入椎体后，将球囊扩张开，人为形成1个空腔，同时部分恢复责任椎体高度后再推注骨水泥。近年来，多研究发现PKP和PVP对急性腰背部疼痛的OVCF患者疗效较好[3,6,23,25]。Edidin等[35]研究认为，接受椎体强化治疗的老年椎体压缩性骨折患者死亡率和骨折后尿路感染、肺部感染、下肢静脉血栓等相关并发症总发病率低于接受保守治疗的患者，且PKP术后死亡风险低于PVP。Descamps等[36]回顾性分析104例OVCF患者PKP的疗效，发现在患者急性疼痛期行PKP可提供即时和持久的止痛，无需支具支撑或卧床休息。Yang等[37]对腰背部疼痛病史小于6周的OVCF患者进行分组治疗，其中280例行保守治疗4周，264例行PVP治疗，随访24个月后发现，PVP治疗能迅速减轻疼痛。一项荟萃分析显示，PKP后凸畸形矫正率及责任椎体高度恢复率高于PVP，而骨水泥渗漏风险低于PVP[25]。另一项荟萃分析显示，PKP与PVP对OVCF患者疼痛的缓解在5年内是有效而稳定的，且PKP较PVP骨水泥渗漏率低[38]。

5.2 椎体成形术并发症

椎体成形术常见并发症有骨水泥渗漏、责任椎体再骨折及邻近椎体骨折、肺栓塞、骨水泥中毒反应等，其中最常见的并发症为骨水泥渗漏。Huang等[39]对112例OVCF患者术后骨水泥渗漏情况进行回顾性分析，发现外周椎体壁损伤和骨水泥用量是PKP治疗OVCF骨水泥渗漏的独立危险因素。有学者[40]分析认为，椎体强化术单侧穿刺入路较双侧穿刺入路骨水泥渗漏率低。Tang等[33]对比分析高黏度骨水泥和低黏度骨水泥治疗OVCF的疗效，发现高黏度骨水泥可以明显降低骨水泥渗漏率，提高手术安全性。Bhatia等[41]通过在PVP前填充明胶海绵来减少骨水泥渗漏的发生。有学者[42]在治疗OVCF时，先推注高黏度骨水泥，后推注低黏度骨水泥，结果显示骨水泥渗漏率降低。一项前瞻性研究发现，对单胸腰椎骨折严重程度为轻中度的OVCF单个椎体内注射4～6 mL骨水泥可迅速缓解疼痛，骨水泥与椎体的体积比为19.78%时骨水泥渗漏率较低，且随着骨水泥与椎体的体积比增加，骨水泥渗漏率也增加，故不建议在椎体内注射大量骨水泥[43]。Baumann等[44]通过CT及X线检查对比椎体术前与术后的形态，观察并分析骨水泥渗漏情况后将椎体压缩超过2/3列为椎体强化术的禁忌证。综上，为减少骨水泥渗漏，术前需认真询问病史、查体及完善影像学检查，评估椎体周围皮质是否连续，术中选择合适的穿刺角度并注入适量的骨水泥，可适当选用高黏度骨水泥，注射骨水泥后静置推杆几分钟再拔杆。

椎体成形术后常发生责任椎体再骨折及邻近椎体骨折。Niu等[45]对121例PKP的OVCF患者平均随访20.7个月后发现，责任椎体再骨折发生率为14.0%。尽管有学者认为椎体强化术后责任椎体再骨折及邻近椎体骨折的主要原因是骨质疏松[46]，但也有不少学者认为其与骨水泥分布范围及模式有关[27,47]。Wang等[47]研究认为，骨水泥分布不均会增加相邻椎体骨折的风险。有研究认为，均匀分布的骨水泥可以使椎体上下终板、椎体内部及相邻椎体软骨终板均匀受力，椎体自身再骨折率降低，相邻椎体因受力不均导致压缩性骨折的概率相应降低[45,48]。骨水泥刚度和强度明显高于骨组织，椎体内单侧分布的骨水泥可使相邻椎体的应力负荷集中，在受到相同应力作用下易发生骨折，邻近椎体在骨水泥侧因应力集中而易发生压缩性骨折。也有学者[49]研究认为，骨水泥椎间盘渗漏是发生邻近椎体骨折的主要原因，术后规律抗骨质疏松治疗及术中尽可能使骨水泥弥散以减少骨水泥椎间盘渗漏可降低邻近椎体骨折风险。

6 结语

随着社会人口老龄化，OVCF患者越来越多。结合症状、体征和影像学检查可明确诊断OVCF。保守治疗、开放性手术、微创手术(主要指椎体强化术，包括PVP和PKP)治疗OVCF各有其适应证和优缺点，临床上应根据实际情况选择最佳治疗方法。未来对于慢性疼痛性OVCF患者如何治疗及治疗时机的把握还需进一步研究，同时术后椎体内骨水泥填充物分解、促进骨小梁再生也需要进一步研究。