克氏针钢缆张力带内固定联合富血小板血浆治疗老年骨质疏松性髌骨粉碎性骨折

仇建军 石文俊 邹翰林 张磊

髌骨骨折约占全身骨折的10%[1]，多由直接与间接暴力联合所致。但随着我国经济水平发展与人口老龄化，由骨质疏松所致的髌骨骨折，尤其是髌骨粉碎性骨折发生率逐年升高。髌骨粉碎性骨折是一种严重的关节内骨折，治疗难度大，若未处理得当将导致伸膝装置连续性丧失，甚至影响患者生活质量。目前治疗髌骨粉碎性骨折的方法众多，有石膏固定、手术切开复位内固定等[2]。但近年研究显示，老年髌骨粉碎性骨折内固定后仍存在骨折不愈合的现象，手术效果不佳。富血小板血浆(PRP)是通过自体全血提取的血小板浓缩物，含有大量生长因子。有研究显示，PRP在治疗骨缺损中具有明显优势。本研究以2015年1月至2016年1月上海中医药大学附属普陀医院收治的60例老年骨质疏松性髌骨粉碎性骨折患者为实验对象，对其中30例患者采用克氏针钢缆张力带固定联合PRP治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2015年1月至2016年1月于我院就诊的60 例老年骨质疏松性髌骨粉碎性骨折患者临床资料。纳入标准：①择期行手术治疗，符合髌骨粉碎性骨折诊断标准；②年龄>60岁；③无心、肺功能异常；④由骨质疏松所致；⑤神志清楚、思维能力及判断力正常；⑥同意参与本研究。排除标准：①既往有长期使用镇痛药史；②合并严重心、肝、肾等脏器功能不全；③临床资料不全；④合并恶性肿瘤。剔除标准：①中途由于其他自身原因退出治疗；②不能完成随访期观察。

将60例患者按照随机数字表法分为对照组与试验组。试验组30例，其中男19例，女11例；年龄61～86岁，平均(67.80±5.96)岁；受伤至手术时间为2 h～9 d，平均(5.84±2.06) d；骨折部位为左侧18 例，右侧12例。对照组30例，其中男13例，女17例，年龄60～83岁，平均(66.90±5.74)岁；受伤至手术时间为2 h～8 d，平均(5.06±2.33) d；骨折部位为左侧17例，右侧13例。两组患者基本资料(如性别构成、年龄分布)无显著性差异(P>0.05)。本研究实施前获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

试验组予以克氏针钢缆张力带内固定联合PRP治疗。术前嘱咐患者禁食禁饮，完善相关检查，详细评估患者身体素质、对手术耐受性，确保符合手术指征；对患肢行常规支具外固定，利用正位X线片评估患者复位效果，并抽取患者自体血50 mL，按照两步离心法制作PRP备用。术中采用连续硬膜外阻滞麻醉，利用气囊止血带在患者大腿近段位置阻断血流，取膝前正中入路，作一长6～7 cm的切口，逐层切开皮肤、筋膜等软组织，充分暴露骨折端，清除关节腔及骨折端血块，复位髌骨表面结构，彻底冲洗关节腔。对骨折块进行复位，此时可将手指伸入关节腔了解关节面状况，再用髌骨复位钳进行临时固定，C形臂X射线机透视确认复位满意且关节面平整后，将患肢呈屈膝30°，自髌骨下缘向上平行打入2根克氏针，再取钢缆绕过克氏针在髌骨前以“8”字交叉，张力收紧，C形臂X射线机透视确认关节面平整无移位后，用扁扣钳将钢缆扁扣锁紧，屈伸活动膝关节，骨折块无分离移位后，用克氏针在髌骨上、下端各0.5 cm处折弯呈90°，剪去多余钢缆，分别包埋于尾端与髌骨旁软组织内。术中加用细克氏针钢缆张力带固定无法固定的小骨折块，并将术前制取的PRP沿克氏针注入骨折断端处，再次注入凝血酶，防止PRP流出，检查无明显活动性出血后，逐层缝合。术后予以抗生素进行抗感染治疗。

对照组予以单纯克氏针钢缆张力带内固定治疗，手术方法同试验组。

1.3 观察指标

观察两组患者手术耗时、术中出血量、切口状况(长度、渗出量、愈合时间)及术后住院恢复时间、骨折愈合时间、完全负重时间等。统计两组术后并发症发生率，常见并发症有下肢静脉血栓、关节脱位、压疮、感染等。术后当日及6个月后评估两组膝关节美国纽约特种外科医院(HSS)评分[3]。

1.4 统计学方法

2 结果

试验组与对照组切口长度[(6.62±0.74) cm vs.(7.55±0.92) cm]、渗出量[(4.62±0.74)mL vs.(30.55±0.53) mL]、疼痛视觉模拟评分(VAS)[(3.43±1.25)分 vs.(4.81±0.89)分]及愈合时间 [(10.91±1.52) d vs.(11.25±1.48) d]差异无统计学意义(P>0.05)。

试验组和对照组手术时间分别为(71.2±8.9) min、(73.4±11.8) min，术中出血量分别为(269.4±120.8) mL、(276.7±142.5) mL，差异均无统计学意义(P>0.05)。试验组住院时间[(8.2±2.1) d]、骨折愈合时间[(9.5±1.8)个月]及完全负重时间[(10.6±1.9)个月]均短于对照组[分别为(15.9±3.6) d、(11.3±1.5)个月、(12.8±2.7)个月]，差异有统计学意义(P<0.05)。

试验组与对照组术后并发症发生率分别为6.67%(2/30)、23.33%(7/30 )，两者差异有统计学意义(P<0.05)，其中试验组术后关节脱位1例，骨折延迟愈合1例， 对照组术后感染2例，关节脱位1例，痛性滑囊炎2例，骨折延迟愈合2例。

术日两组患者膝关节HSS各指标评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，试验组膝关节HSS评分较术日有明显提升(P<0.05)，且与对照组相比，试验组各项评分均更高，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者膝关节HSS各指标评分/分

3 讨论

随着医疗技术的不断完善和骨科内固定材料的不断发展，手术已成为治疗髌骨骨折的主要方法，其效果获得众多学者的认可。近年来，中国逐渐进入老龄化社会，老年人口比例明显增加，且老年人体质较差，常伴有骨质疏松。老年骨质疏松性髌骨粉碎性骨折治疗难度大，行传统的内固定治疗极易发生骨折延迟愈合或不愈合、内外翻畸形等并发症，其中骨折不愈合发生率占10%～30%，术后康复时间长，给患者早期回归社会、独立生活带来了不便[4-5]，因此寻找安全有效的手术方式尤为迫切。

老年骨质疏松性髌骨粉碎性骨折治疗原则为最大程度地实现内固定，防止术后关节脱位。虽然老年骨质疏松性髌骨粉碎性骨折手术方法多种多样，但目前大多选择克氏针钢丝内固定。近年来临床上出现的钢缆是一种高强度内植物，与传统钢丝相比，其具有更好的柔韧性、金属抗疲劳性及更强的抗磨损能力和静力加压固定作用，且不易产生蠕动，拉紧时紧贴骨质，不易断裂[6]。它既能保证坚强的固定效果，又可避免拉力不适而损伤骨质。有学者提出，采用克氏针钢缆张力带治疗髌骨粉碎性骨折能取得满意的治疗效果，且不受骨折类型、形状及位置等限制，具有稳定的生物力学固定效果[7]。本研究对所有患者均采用克氏针钢缆张力带治疗，结果两组患者手术时间、术中出血量及切口长度、渗出量、VAS评分、愈合时间差异均无统计学意义(P>0.05)，表明克氏针钢缆张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折疗效显著，具有较高的可行性。然而，为了进一步降低术后并发症发生率，促进骨折愈合，我们在术中应用PRP进行治疗，结果试验组住院时间、骨折愈合时间及完全负重时间均较对照组短，且试验组术后并发症发生率较对照组降低16.67%。有研究显示，PRP可通过多种生长因子促进成骨，诱导骨折断端血管生成，加速骨折后血运重建，具有较强的成骨活性，不仅能够加速骨折愈合，而且可以加快骨的生物力学恢复，提高整体成骨质量[8]。Krüger等[9]研究显示，PRP治疗兔胫骨缺损效果显著，可明显促进骨皮质形成，使局部骨密度增加。同时，PRP为自体生物材料，取材便捷，制备简单，具有较高的经济实用性，且能够避免植入材料引起的疾病传播、免疫反应等并发症。因此，克氏针钢缆张力带内固定联合PRP治疗老年骨质疏松性髌骨粉碎性骨折，可加速骨折恢复。

综上所述，克氏针钢缆张力带内固定联合PRP治疗老年骨质疏松性髌骨粉碎性骨折的效果显著，可加速骨折愈合，减少术后并发症，从而促进膝关节功能恢复，具有广阔的应用前景。然而，本研究选取的样本量较少，且预后观察时间较短，关于该治疗方案的远期疗效有待进一步观察。