血小板在脂肪性肝炎及肝癌发病中的作用

杨菁 范建高

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)又称代谢相关脂肪性肝病，是肥胖、糖尿病、代谢综合征导致的脂肪性肝病。疾病谱包括非酒精性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌(HCC)[1-3]。随着肥胖、糖尿病在全球的流行，NAFLD已成为慢性肝病的首要原因。改变生活方式是目前NAFLD的基础治疗，迄今为止并无针对NAFLD的特效药物，抑制其进展为肝硬化、HCC等终末期肝病是目前研究的重点，而血小板在NAFL进展为NASH及HCC的过程中可能起着关键作用[4]。

传统观点认为，血小板通过黏附于破损的血管内皮细胞，激活凝血级联反应，主要参与机体的止凝血反应，也与肥胖、动脉粥样硬化、缺血性脑卒中及肿瘤转移等相关。在慢性肝损害持续存在并肝纤维化进展时，凝血因子合成不足伴脾功能亢进，易造成凝血功能障碍和皮肤黏膜出血倾向[5]。对出血的关注一直以来限制了抗血小板药物在终末期肝病中的应用。然而，最近越来越多的研究证据表明，促血栓形成倾向可能超过终末期肝病相关出血风险，并且血小板参与病毒性肝炎、肝纤维化和胆汁淤积性肝损伤的发病机制[4-6]。提示抗血小板治疗似乎可以安全用于某些慢性肝病患者，调节血小板活性有望成为治疗NAFLD及其合并症的潜在靶点。

血小板内包含大量α颗粒、内分泌颗粒、溶血酶颗粒及致密颗粒, 可释放300多种生物活性物质，如血管内皮生长因子、血小板源性生长因子、肝细胞生长因子、5-羟色胺、二磷酸腺苷、三磷酸腺苷、表皮细胞生长因子、转化生长因子-β等。血小板与肝脏内多种炎症损伤的发生密切相关[6-10]。当血小板募集到肝脏后可与中性粒细胞相互作用，促进肝血窦内中性粒细胞胞外陷阱的形成，进而诱发窦状隙微血栓和门静脉高压，从而加重炎症损伤和肝纤维化。血小板也可进入受损的肝细胞与肝血窦间，通过直接释放生物活性物质或间接与库普弗细胞、窦内皮细胞作用诱导肝内炎症、纤维化以及肝细胞的修复和再生。每日使用阿司匹林与NASH较轻的组织学表现和进展期纤维化进展延迟相关[8]。此外，在病毒性肝炎模型中，活化的血小板可导致由细胞毒性T淋巴细胞介导的肝损伤[10]。在HCC患者中，血小板可增强肿瘤细胞增殖、促进肿瘤新生血管，并影响肿瘤与间质之间的通讯，从而促进转移。这些研究表明血小板在肝脏稳态和病理生理过程中发挥着微妙而复杂的作用。

Malehmir等[9]使用多种饲料喂养和遗传小鼠模型探讨血小板在NASH发病中的作用。作者采用遗传学和药理学方法探讨抗血小板治疗(阿司匹林-氯吡格雷)对血小板脱颗粒、黏附和聚集功能的影响。与正常对照或仅有NAFL的小鼠相比，NASH小鼠肝脏血小板数量增加，血小板浸润肝脏与肝脏脂肪变性、肝细胞肿胀和肝窦直径减小的出现相关联，血小板是NASH早期第一个浸润肝脏的非固有细胞。进一步研究发现，NAFLD或NASH患者肝内血小板数量显著高于健康对照组；对于小样本的接受心导管插入术的NAFLD患者，在控制了他汀类药物的使用后，抗血小板治疗可以减少肝脏体积和肝脂肪含量。提示血小板在NASH病程早期就浸润至肝脏，可能需要在代谢综合征和NASH早期处方抗血小板药物。

此外，抗血小板治疗并非通过减轻体质量来降低NASH小鼠血液转氨酶水平、肝脏/体质量比、肝脂肪变及NAFLD活动性积分(NAS)[9]。抗血小板治疗可以抑制肝内免疫细胞浸润及其相关炎症和HCC。尽管51只NASH造模小鼠中13只 (25%)在12个月时发生 HCC，但20只接受抗血小板治疗小鼠均未发生HCC；而给予较低剂量抗血小板药物对NASH动物HCC保护作用较低，提示如果按照实际体质量给予抗血小板药物治疗相较于理想体质量剂量会更有效。将来有必要研究肥胖和代谢综合征对抗血小板药物药代动力学和疗效的影响。

Malehmir等[9]发现抗血小板治疗改变了肝内免疫细胞群，从而可能通过调节局部免疫微环境来阻止NASH和HCC的发生。肝脏库普弗细胞表面的跨膜蛋白CD44与透明质酸的结合与NASH相关。接受抗血小板治疗的NASH小鼠肝脏中库普弗细胞群与正常对照组更相似。用氯膦酸盐脂质体处理NASH造模小鼠降低肝脏库普弗细胞群，结果肝内血小板数量减少和NAS均显著降低，提示NASH时库普弗细胞招募血小板至肝脏。另外，人血小板膜糖蛋白(GPIbα)是血小板上糖蛋白GPIb-IX-V复合物的主要配体结合成分，可结合活化的血小板、内皮细胞和库普弗细胞[5]。使用抗体抑制血小板源性GPIbα可抑制血小板在肝脏的募集和聚集，肝脏炎症趋化因子数量下降伴炎症损伤减轻，NASH进展受阻，提示库普弗细胞介导的血小板募集和黏附在NASH发病中起重要作用，通过靶向库普弗细胞治疗NASH[9]。Malehmir等还发现血小板α -颗粒参与NASH和发病。除血小板黏附于库普弗细胞外，血小板脱颗粒亦是NASH发病的关键步骤。有必要进一步研究以确定介导这种效应的特定生物活性蛋白并开发更特异的治疗药物。

NAFLD是代谢综合征累及肝脏的表现，心血管疾病是NASH患者的主要死亡原因，而血小板与代谢危险因素及心血管事件有关，抗血小板治疗可以影响肝外代谢信号[10]。在NASH造模小鼠中，抗血小板治疗改善葡萄糖耐量，降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，从而可能有助于减少心血管事件。此外，门静脉血栓形成是慢性肝病肝硬化的常见并发症，且影响肝移植治疗效果，而肝窦微血栓形成是门静脉高压发生机制之一，提示抗血小板治疗还可能通过降低微血管和大血管血栓形成风险来改善NAFLD患者的预后[11]。

NAFLD发病机制复杂，受营养因素、遗传与表观遗传、代谢和炎症等许多因素的影响，而血小板参与多种因素作用。抗血小板治疗可以减少肝内血小板聚集和血小板-免疫细胞及血小板-肝细胞的相互作用，并抑制肝细胞炎症因子表达和改善代谢效应。这些新发现有望用于NASH的无创诊断以及NASH相关HCC的危险分层，为NASH及其合并症的有效治疗开辟新思路。减少活化血小板的数量或针对其附着的靶点从而抑制其对炎性细胞的募集，均是NASH治疗的潜在靶点。临床上，早期使用抗血小板药物治疗有可能阻止NASH进展并降低其HCC发病风险，当前需要进一步探讨肝硬化时应用抗血小板药物的安全性以及如何避免出血风险又能有效抗小板活性。鉴于GPIbα-抗体治疗自发性出血风险较低，抑制血小板GPIbα受体的治疗潜力值得关注。