极重度智力多重障碍者共同注意研究进展及启示

朱 楠，王娇娇

(华中师范大学 教育学院，湖北 武汉 430079)

极重度智力多重障碍(Profound Intellectual and Multiple Disabilities)是北欧地区大多数国家基于多重障碍与重度障碍在范围上存在的交叉重叠关系，而在研究中将这两个名词并用的一种合称[1]。严格来说，极重度智力多重障碍者指发育年龄低于24个月或估测的智商分数处于20-25分，同时伴有重度、极重度的肢体或感觉障碍。极重度智力多重障碍者与一般智力障碍者有所不同，表现为其不仅仅智力、运动能力受损，同时易患有其他感官障碍(包括视觉障碍、听觉障碍)。因障碍程度较为严重，该人群基本长期依赖于父母或其他照料者的辅助，较难或不能采用语言形式与他人交流、互动[2]，这一现状严重影响其生活质量的提升，不少研究者认为通过培养高质量的人际互动能力一定程度上有助于缓解长期依赖他人给其带来的不利影响[3]。

共同注意(Joint Attention)是幼儿早期社会认知能力的一种协调性注意能力，指个体借助手指、眼神等与他人共同关注二者之外的某一物体或事件[4]。共同注意主要有两种类型，其一是主动性共同注意(Initiating to Joint Attention，IJA)，即个体主动引发他人对其感兴趣的物体或人的注意，包括眼神注视、眼神交替、手指指示和主动展示等行为[5]；其二是响应性共同注意(Responding to Joint Attention，RJA)，即个体对他人发起的眼睛注视或手指指示做出回应，以分享对物品或事件的兴趣，包括眼神追视、跟随指示等行为[5]。普通幼儿共同注意发展表现出较为明显的时间与阶段特征，通常在6个月时共同注意能力开始出现并在18个月时达到成熟[4]，且发展顺序为由响应性共同注意到主动性共同注意。共同注意作为幼儿社会认知能力的要素之一，具备该能力的个体通常能完成早期社交互动学习，并有助于语言能力、情绪调节、社会交往等持续发展[6]。已有研究在不同人群身上均得出共同注意在促进个体与交往同伴顺利沟通与互动上具有重要意义，如Janssen等人着眼于提升盲聋多重障碍者与教育者之间的互动，指出其较难眼神接触和共同注意，这使得教育者和家长难以预测和捕捉其反应，从而影响互动[7]；Hostyn等人关注极重度智力多重障碍者的沟通交往技能，通过梳理其沟通交往能力相关研究并进行综述，同样得出共同注意是社会互动的关键要素，培养共同注意有助于提升极重度智力多重障碍者的生活质量[8]。最近十年，国外尤其是北欧地区的研究者陆续关注极重度智力多重障碍者共同注意现况，包括特点和影响因素。相比之下，尽管我国目前多重障碍者人数不断增多，教育挑战愈发多样，但立足于多重障碍者共同注意研究数量稀少，该现状不利于提高多重障碍者的教育成效。因此，研究通过梳理并总结国外现阶段极重度智力多重障碍者共同注意相关文献并得出启示，为未来我国全面且深入剖析该人群共同注意状况的相关研究提供借鉴，以期帮助该人群提高交往技能、参与社会生活。

一、极重度智力多重障碍人群共同注意特点研究

极重度智力多重障碍人群共同注意特点的研究主要基于以下两个推测，分别为具备发展共同注意的可能性、共同注意的发展具有独特性。首先，在发展可能性上，普通幼儿在出生后6-18个月时共同注意能力逐渐成熟，考虑到极重度智力多重障碍者发育年龄普遍低于24个月，初步认为该人群具备一定水平的共同注意能力。与此同时，将共同注意能力视为其社会认知发展的重要象征[9]。其次，在发展独特性上，一方面极重度智力多重障碍者较少使用语言符号进行沟通，相反多采用特殊且微妙的声音、肢体动作进行前象征性和元象征性交流[10]；另一方面，该群体家长指出在引导、维持该人群共同注意力时面临较大挑战[11]。因此，研究者们认为极重度智力多重障碍者可能在追踪、理解、引导、分享关注的事物方面均存在困难[9]。为进一步明确极重度智力多重障碍者交往过程中共同注意能力的具体表现，人们采用多元研究方法(如量化、质性研究)深入剖析，并在具体探究过程中呈现出从关注整体互动过程到分析特定共同注意行为的变化趋势。

(一)共同注意发育水平的差异性

与普通幼儿一样，现有研究得出极重度智力多重障碍者能在交往过程中表现出共同注意行为，如Olsson选取一名极重度智力多重障碍的6岁男孩(患有多种障碍，在认知、视觉、运动能力等方面显著低于普通儿童)并分析其与看护(具备特殊教育专业证书并与特殊儿童交往时间超过5年)间所有互动行为。研究者采用录像记录该男孩与看护在幼儿园自然环境中发生的7次互动场景(每次互动时间为10分钟)，分析该男孩在交往过程的任何活动(眼部运动、头部运动、手部运动等)以及照顾者行为，研究结果发现该被试能够与看护建立共同关注，并对共同关注的主题产生兴趣。比如，当看护对钢琴的声音做出评论时，男孩的眼睛转向注视钢琴[12]。同样的结论在Hostyn等人的研究中得到进一步证实，他们亦利用录像对18名极重度智力多重障碍成人及照顾者10分钟的互动过程进行记录，同时结合使用基于对话理论的观察量表(包含共同注意内容)，对二者进行深入分析后表明极重度智力多重障碍者表现出共同注意行为[13]。上述研究均佐证了不同年龄、不同程度的极重度智力多重障碍者表现出一定的共同注意行为，但有关该类人群共同注意独特性的研究仍不够充分。为进一步明确该人群共同注意独特性，研究者在此基础上从宽泛角度转变到具体的共同注意行为探究，发现极重度智力多重障碍者共同注意发育顺序与普通幼儿基本保持一致，交往中不同类型的共同注意行为表现不同，相比于响应性共同注意，主动性共同注意行为出现频率较低，要求更高、难度更大。例如，Hostyn等人在自然情景状态中研究17名极重度智力多重障碍人群的主动性共同注意行为，利用录像记录他们与看护10分钟的互动过程，并对共同注意引导行为编码后加以分析，研究结果表明极重度智力多重障碍人群共同注意发展顺序与普通儿童保持一致，但与看护互动过程中，他们发起主动性共同注意频率显著较低，大多数情况下都在回应交往对象，以被动接收、响应为主。值得注意的是，该研究同样发现部分被试在将近三分之一的互动时间里尝试积极发起主动性共同注意行为，表明尽管主动性共同注意行为难度更大，该人群某种程度上具备发起主动性共同注意意愿与行动[9]。Neerinckx等人也得出类似的结论，与Hostyn等人的研究相比，其将样本量扩大到28名极重度智力多重障碍者及其看护，同样利用录像记录二者间互动过程，他们基于完整注意过程线索，关注共同注意前、中、后发起主动性共同注意行为，对其编码并分析，发现该类人群发起主动性共同注意频率较低[14]。

(二)共同注意刺激的偏好性

偏好性表现在极重度智力多重障碍者对不同形式刺激反应的差异，研究者们对不同形式刺激做出较为明确的界定，听觉形式主要包括给予声音指示，视觉形式包括主动的眼神交流等，而触觉形式则包括触摸手臂等肢体部分[9]。以往研究表明极重度智力多重障碍者对不同形式的刺激反应存在不同，具体体现为：相比于触觉形式刺激，其对听觉、视觉形式的刺激关注较多，也更容易在此形式刺激下表现共同注意行为。例如，Hostyn等人采用录像记录极重度智力多重障碍人群与看护互动过程，发现看护采用触觉形式引导极重度智力多重障碍共同注意行为的频率较低。这与之前针对看护访谈研究中得出触觉在极重度智力多重障碍者人群互动过程中的重要作用的结论有所不同[15]。Neerincx同样着眼于分析极重度智力多重障碍者与看护互动过程中表现出共同注意的刺激偏好，得出大多数看护以视觉、听觉形式引导该人群关注同一物体；而在主动性共同注意行为上，该人群侧重于使用眼神接触、在物体与对象间协调转移注视的视觉形式以及听觉形式刺激[14]。针对该人群在不同形式刺激下共同注意的表现，部分研究者认为主要有以下两点原因：首先，看护在肢体接触该人群时在某种程度上可能会感到不适，进而出现在使用触觉刺激频次上观察数据和看护报告情况有所出入，即相比于实际观察数据，看护自身报告使用触觉形式刺激频率过高[9]；其次，极重度智力多重障碍者通常伴有严重的肢体或感觉障碍，这种感知觉受损可能不利于其对触觉形式刺激产生回应[16]。由此，其本身障碍特质及实际过程中运用触觉形式刺激的低频率，使得极重度智力多重障碍者对不同形式刺激的反应有所差异。

二、极重度智力多重障碍人群共同注意影响因素

极重度智力多重障碍共同注意影响因素的研究基于交互式发展理论，该理论认为个人任何特定能力的发展都会受到自身因素、环境因素及二者相互作用的影响，而不应该单独重视个体自身特征或者环境因素，片面对其中一个要素过于重视很有可能产生偏差，不利于系统探究影响因素。交互式发展理论核心在于同等注重个体、环境以及二者交互作用，目前该理论已用于解释个体认知、沟通、共同注意能力发展等[17]。

(一)交往双方特征

1. 极重度智力多重障碍者认知能力因素

极重度智力多重障碍者的认知能力发展水平较低，并且往往伴随感官或肢体障碍，研究者尝试探究这种明显的认知缺陷与共同注意能力发展存在的关联性。例如，Wilder等人利用问卷调查法和访谈法探究91名家长与其子女互动情况，其中30名家长的子女是2-10岁的极重度智力多重障碍者，31名家长的子女是4-16个月的普通婴幼儿，30名家长的子女是2-10岁的普通儿童，引入两组不同年龄段普通幼儿的目的是在发育水平和生理年龄上与极重度智力多重障碍儿童相匹配。研究结果发现与另外两组相比，极重度智力多重障碍儿童与家长互动过程中维持共同注意能力显著较低，并得出其认知缺陷(如短时注意广度，由关注一个环境到另一个环境的转移能力显著低于普通儿童)与共同注意具有较强关联性[11]。类似结论在Olsson等人的研究中也有所显现，与Wilder等人的量化研究有所不同，他们以录像的方式收集9名极重度智力多重障碍儿童与其同伴互动情形，以认知、视觉、运动能力和互动环境作为自变量，共同注意和行为调节作为因变量，进而从群体和个体层面分析变量间的相关性。研究发现在运动的环境下，极重度智力多重障碍儿童的认知能力与共同注意呈现显著正相关，表明共同注意可能因认知能力水平的波动而有所改变[18]。

2. 交往同伴的熟悉度与敏感性

普通儿童、自闭症谱系障碍儿童共同注意影响因素研究发现，一方面交往同伴熟悉度影响个体共同注意行为，表现为与较为陌生的同伴相处时个体共同注意行为出现更多[19]；另一方面交往同伴敏感性行为同样对个体共同注意具有重要影响，如Hobson、Gaffan分别于2004、2010年探讨普通儿童共同注意行为与同伴敏感性关联(同伴能够理解对方以及交往活动[20])，结果发现三元互动中普通儿童共同注意行为受同伴敏感性影响较大[21-22]。基于普通儿童、自闭症谱系障碍儿童共同注意均受到交往同伴熟悉度及敏感性影响的情况，部分研究者试图尝试从该视角出发探究二者是否影响极重度智力多重障碍者共同注意。Neerinclx等人发现以往有关极重度智力多重障碍者研究多侧重于儿童，成人关注度相对较低，且尚未对共同注意影响因素进行系统分析，为此他们选取45名成人极重度智力多重障碍者，采用早期社会沟通量表(Early Social Communication Scale)中的物体景象(Object Spectacle )、书本展示(Book Presentation)、凝视追踪(Gaze Following Task)任务评估被试的共同注意能力，同时利用母亲行为评定量表(Maternal Behavior Rating Scale)评估看护的敏感性。为控制熟悉度这一变量，研究人员分别让被试同照顾者(熟悉对象)、研究人员(陌生对象)进行互动，采用录像记录10分钟的互动过程。研究结果指出，交往同伴熟悉度与极重度智力多重障碍者共同注意行为表现没有显著相关；敏感性则与共同注意行为呈现积极的正相关[23]。该研究结果部分验证普通、自闭症障碍谱系儿童共同注意行为与同伴熟悉度、敏感性具有一定相关性[23]。

(二)互动环境特征

互动环境特征对个体共同注意行为的影响在自闭症谱系障碍儿童的有关研究上得到多次验证，包括对不同结构化程度环境进行比较，如Walen、Kasari分别于2003、2005年研究自闭症谱系障碍者共同注意行为，结果得出与低结构化环境相比，高结构化环境下自闭症谱系障碍者更容易产生共同注意行为[24-25]。基于互动环境特征对自闭症谱系障碍者共同注意具有一定影响，研究者们着眼于分析类似互动环境特征影响极重度智力多重障碍者共同注意行为的适用性，如Neerinckx等人选取45名极重度智力多重障碍成人参与研究，并设定10分钟观察时间，分别让其与看护、研究人员在自发环境和标准的结构化环境中进行互动，记录其共同注意行为后再次观看视频对共同注意行为编码并分析。其中，针对共同注意行为的各种行为研究者也做了较为明确的界定，表现为：将极重度智力多重障碍者身体或眼睛看向图片视作跟随指示，即响应性共同注意类型；将极重度智力多重障碍者主动指向玩具视为展示，即主动性共同注意类型。经过分析后，研究者发现与自发性、非结构化的互动条件相比，在结构化程度较高的互动环境中被试表现出更多的主动性共同注意行为；相反，响应性共同注意行为在自发性、非结构化条件下则表现更为频繁[23]，这可能与不同类型的共同注意行为对个体能力要求不一致相关。相比于响应性共同注意，极重度智力多重障碍者的主动性共同注意发展水平不足，可以考虑将互动环境结构化以促进个体表现主动性共同注意行为。

三、总结与启示

综上所述，作为有效社会互动的关键要素之一，共同注意对提升极重度智力多重障碍者的生活质量、主观幸福感有着重要作用。通过系统梳理已有探讨极重度智力多重障碍者共同注意研究，发现因其自身存在认知、运动、感官等缺陷，该群体共同注意表现出水平差异性、刺激偏好性的特点，交往过程中较少主动引导同伴关注其感兴趣的事物或人物。影响因素方面，研究者基于交互式发展理论以及自闭症谱系障碍、普通人群共同注意相关影响因素，认为交往双方特征、环境结构化程度以及二者互动情况对该群体共同注意能力的培养有着一定影响。具体来说，极重度智力多重障碍者的认知能力有限，而共同注意发展需要多种认知能力综合参与，这使得该人群在表现不同类型的共同注意行为时相对困难，尤其是主动性共同注意能力；同伴作为二者交往互动中的重要参与者，对极重度智力多重障碍者共同注意亦有较为直接的影响，核心要素包括同伴熟悉度和敏感性。此外，环境作为不可忽视的外在因素，其结构化程度对极重度智力多重障碍者不同类型的共同注意行为影响程度有所不一。概言之，现有极重度智力多重障碍者共同注意研究文献总体上数量不太充足，且部分研究样本数量较少，研究方法上也多以录像观察为主，因该群体复杂性程度较高，个体间异质性较大，部分研究对该主题的探讨有所不足，因此需要在现有研究基础上进一步丰富和深入，具体有以下几点建议：

第一，加强极重度智力多重障碍者综合共同注意刺激偏好研究。现有对极重度智力多重障碍共同注意内容偏好性研究通常仅针对视觉、触觉、听觉形式下单一共同注意行为的研究，较少研究综合性共同注意刺激下该人群表现，仅有个别研究在关注综合形式共同注意刺激偏好时发现当言语行为与指向和手势相结合时，共同注意在亲子互动时维持时间更长[26]。这启示研究者在未来应该加强综合性共同注意刺激偏好研究，明晰是否在该种形式刺激下个体更容易产生共同注意，维持时间更长。同时，需要注意的是综合性共同注意刺激与两种连续共同注意刺激使用也存在不同，在设计研究方案时需要加以区分并明确这两种不同刺激对该人群共同注意的影响。

第二，深化极重度智力多重障碍者共同注意影响因素研究。目前，此项研究主要基于交互式发展理论，该理论能够在整体层面上帮助研究者捕捉相关因素。但现有研究大多局限于表面描述性探索，以探讨个体认知能力因素与共同注意行为的关联性，并没有明确该人群发展共同注意能力所需的大脑认知成分情况。相比之下，自闭症谱系障碍者共同注意认知方面的影响因素更为深刻，涉及认知神经机制层面，这为极重度智力多重障碍者认知领域影响因素探究提供一定借鉴。此外，目前研究侧重于交往对象熟悉度、敏感性对极重度智力多重障碍者共同注意的影响，但互动风格、互动形式、互动对象类型(家长、同伴、照顾者等)等因素同样左右其共同注意表现，未来研究需要综合考虑交往对象特征，设计不同方案加以探索。

第三，发挥交往同伴、环境在极重度智力多重障碍者共同注意方面的干预作用。极重度智力多重障碍人群共同注意具有一定滞后性，但同样具有可塑性，如Olswang等人运用动态评估的方法发现极重度智力多重障碍儿童在言语治疗师脚手架支持下即提示在物体之间目光转移或在成人、物体之间转移时，6名儿童均可以表现出三元凝视[27]。考虑到同伴敏感性、环境结构化程度影响该人群共同注意行为的表现，未来研究可通过提高交往对象的敏感性，保持交往警觉度，创设适宜结构化环境，利用基于游戏等个性化教学策略等干预该人群共同注意。