老年焦虑症继发睡眠障碍经颅重复磁刺激辅助治疗的效果观察

庞秀丽

作者单位：辽宁省阜新市精神病防治院 精神科门诊 123000

近年老年焦虑症患者数量不断增长，且多伴随睡眠障碍。睡眠问题不仅会对临床治疗焦虑症的效果产生影响，还会导致患者社会功能降低及精神活动效率低下。老年人体质较差，生理机能逐渐衰退，单纯药物口服治疗疗效欠佳，治疗焦虑症合并睡眠障碍者更是无理想效果[1]。研究显示采取药物联合物理疗法治疗老年焦虑症继发睡眠障碍者临床疗效良好，而经颅重复磁刺激(rTMS)主要发展自经颅磁刺激，是新型物理电生理技术[2]，优势主要表现为无创、安全及操作简易等，当前被神经精神科不断引进用于治疗焦虑症、抑郁症、精神分裂症等，取得一定成效。本文选取老年焦虑症继发睡眠障碍患者74例开展经颅重复磁刺激辅助治疗研究，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本次纳入对象为我院2018年5月至2019年5月收治的老年焦虑症继发睡眠障碍患者74例，所有患者均与《中国精神疾病分类与诊断标准第3版》[3]中焦虑症、睡眠障碍诊断标准相符；实际睡眠总时间在6小时以内，睡眠潜伏期在0.5小时以上；年龄>60岁；知晓本研究经签署知情同意书。排除脑内刺激线圈区存在金属材料、耳蜗植入及心脏起搏器者；合并睡眠呼吸暂停综合征及严重重要脏器系统疾病者；药物或酒精依赖者；对本组治疗严重过敏者；入组前1周有抗失眠药物治疗史者；合并全身性疾病如甲亢、感染、发热及手术治疗期者。74例患者按照不同治疗方法均分成两组，各37例。对照组中男性17例，女性20例，年龄为61～78岁，平均年龄为(67.2±3.7)岁；病程为3个月～20年，平均病程为(8.9±2.7)年。观察组中男性18例，女性19例，年龄为62～79岁，平均年龄为(68.2±4.0)岁；病程为2个月～22年，平均病程为(9.2±2.9)年。两组患者基础资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 既往接受抗抑郁药、抗精神病药或情绪稳定剂者要给予安慰剂，持续1周的清洗期。对照组第1周口服米氮平片15mg/d(华裕制药有限公司，批号为国药准字H20041656)，第2周若睡眠质量未改善即早醒时间不低于2小时或入睡时间不低于0.5小时则增加剂量至30mg/d，第3周若睡眠障碍仍未改善则增加剂量至45mg/d，持续4周，其间不与其他精神类药物联合使用。观察组基于此加用rTMS治疗，应用重复经颅磁刺激器，大脑左侧前额叶为主要刺激部位，5次/周，共40次，疗程为8周。固定选择“8”字形线圈，治疗前采集运动阈值(MT)，主要方法为刺激头皮位置，看右侧第一骨间外侧肌是否出现运动，若刺激10次可获取5次肌电图记录，则输出强度值确定为运动诱发电位波幅I>0.05mV，此为MT。左侧背外侧额叶为刺激部位，结合患者身体素质将刺激频率合理选出，一般为10～20Hz，MT值的80%为初始刺激强度量，而后逐渐增加强度量至100%MT值。治疗序列共30个，每个序列刺激时间为5天，1个序列完成后间隔40秒再开展下个序列，每次治疗刺激共1500次，持续时间约为0.5小时。

1.3 观察指标 于治疗前后使用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估两组睡眠质量，该量表组成内容包括自评条目19个与其他条目5个，其中自评条目中参与计分的有18个，可组合成7个因子，即睡眠障碍、睡眠质量、睡眠时间、日间功能、睡眠效率、入睡时间及催眠药物，每个因子采取4级评分法，即0～3分，累积得分之和即为评估总分，分数越高代表睡眠障碍越严重。同时于治疗前后开展多导睡眠图检测，主要指标包括快波睡眠时间(REM)、觉醒次数(AT)、REM睡眠潜伏期、总睡眠时间、睡眠潜伏期(SL)及慢波睡眠时间(NREM)。

1.4 疗效判定标准 参照WHO最新睡眠质量检测法计算睡眠率，公式为实际入睡时间/上床至起床总时间×100%，据此判定两组临床疗效：临床症状消失完全，睡眠率不低于75%，无须任何药物辅助睡眠判定为痊愈；临床症状明显改善，睡眠率不低于65%，无须任何药物辅助睡眠判定为显效；临床症状减轻，睡眠率不低于55%，睡眠需要药物维持判定为有效；未达到上述标准判定为无效。

2.结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总显效率为50.1%，比对照组(35.1%)更高，但两组总有效率比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[例/(%)]

2.2 两组治疗前后PSQI评分比较 两组治疗前PSQI评分比较无统计学差异(P>0.05)，治疗后观察组明显低于对照组，且两组均明显低于同组治疗前(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后PSQI评分比较(分)

2.3 两组治疗后多导睡眠图参数比较 两组治疗前多导睡眠图参数比较无统计学差异(P>0.05)，治疗后观察组上述参数均明显优于对照组，且两组治疗后均优于同组治疗前(P<0.05)，见表3。

3.讨论

老年人生理器官功能在不断衰退，再加之退休后环境变化，还要面对系列现实问题，导致老年人易出现寂寞、空虚、孤独及老而无用的思想，甚至出现负性情绪如抑郁、焦虑等。近

表3 两组治疗后多导睡眠图参数比较

注：1指两组治疗前比较，2指两组治疗后比较。

年来老年焦虑症患者数量越来越多，其发病机制可能为大脑皮质及其下方核团交互作用存在不协调现象[4]。患者正性情绪的产生关联于大脑皮质左侧前额叶背外侧区，负性情绪则关联于右侧前额叶背外侧区。老年焦虑症患者左侧功能减弱异常，而右侧功能异常增强[5]，因此研究提出要有效治疗焦虑症可低频率刺激右侧前额叶背外侧区或rTMS高频率刺激左侧。老年焦虑症患者多合并睡眠障碍，其发生机制可能关联于大脑皮质或全身生理变化，精神思想因素无明显影响。以往临床治疗睡眠障碍主要采取苯二氮卓类药物，但老年人难以耐受药物，长期用药可能导致药物依赖或镇静过度，甚至损伤认知功能，导致共济失调或停药后出现反跳现象等[6]。

近年来临床采取物理疗法联合第二代抗抑郁药物治疗老年焦虑症继发睡眠障碍者，不仅安全性较高，还可增强疗效[7]。米氮平为临床常用抗抑郁药物，有独特的作用机制，可将突触前α2肾上腺素能受体选择性阻断后将抗焦虑、抗抑郁功效发挥出来，该药物还可对5HT2A/5HT2C予以选择性拮抗，将去甲肾上腺素与前额叶皮质多巴胺释放增加，有效抗焦虑、抗抑郁并对睡眠质量予以改善[8]。米氮平还可阻断H1受体，将日间焦虑与夜间失眠进一步改善，但可能会诱发日间困倦，因此可结合患者症状改善情况逐渐增加药物剂量。rMTS为新型技术，即重复经颅磁刺激某个特定皮质部位，利用电磁转换的瞬间性特点，形成的继发性感应电流频率等同于刺激线圈的磁场变换频率，不仅对大脑远隔皮层产生影响，还可将皮质功能重建，且刺激停止后生物学效应亦可维持一段时间[9]。该技术还可将局部脑代谢与脑血流改善，对大脑多种神经递质的传递如5-HT起作用，对脑区各种受体起作用后调节兴奋性神经元基因表达，进而有效改善神经精神疾病相关症状[10]。此外，rTMS还可刺激前额叶背外侧区，与额叶-扣带回-皮质下核团神经回路相连，对壳核、扣带回、丘脑及海马产生刺激，将胼胝体激活后激活相应区域，增强中脑边缘区域与纹状体，释放更多多巴胺[11]。本组结果表明观察组总显效率为50.1%，比对照组更高，治疗后观察组PSQI评分明显低于对照组，治疗后观察组多导睡眠图参数均明显优于对照组。李进[10]也得出相同结论，经米氮平联合rTMS治疗后患者PEQI总分低于对照组且多导图睡眠进程参数明显优于对照组；愈显率为47.0%，比对照组(32.0%)更高(P<0.05)。

综上所述，rTMS辅助治疗老年焦虑症继发睡眠障碍临床疗效优良，可显著改善患者睡眠质量，且安全无创，值得推广。