精准肝切除术与非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石疗效的对比研究

杨小兵

淮安市淮安医院普外科，江苏淮安 223200

肝内胆管结石是一种常见的消化系统疾病，是发生在左右肝管汇合部分以上的各分支胆管中的结石[1]。部分患者多年无症状，或者仅有肝区以及胸背部的不适，很多患者通过体检才被发现患有该病，肝内胆管结石可造成胆道感染、梗阻，影响患者的肝功能，若任由病情发展可并发急性梗阻性化脓性胆管炎、胆管癌，严重者危及患者生命[2]。在对该类疾病患者的治疗中，外科手术是主要的治疗方法，传统常用的手术方法有非规则性肝切除术，但是肝内胆管结石患者多伴有感染，腹腔粘连严重，手术效果不佳，术后并发症也较高，部分患者需二次手术。随着医疗技术水平的提高，精准肝切除术近年来的应用非常高，其将数字医学和临床医学相结合，可有效提升治疗效果[3]。该研究将2014年12月—2019年12月该院收治的72例肝内胆管结石患者的临床治疗效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的72例肝内胆管结石患者纳入该次研究，按照手术方式的不同将其分为观察组和对照组，各36例。观察组中，男性21例、女性15例；年龄 41～75 岁，平均年龄（56.57±5.81）岁；病灶部位： 肝左叶18例、肝右叶10例，全肝8例。对照组中，男性20例、女性16例；年龄40～74岁，平均年龄为 （56.38±5.72）岁；病灶部位：肝左叶19例、肝右叶11例，全肝6例。对比分析两组一般资料，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：所有患者经彩超、CT、MRI、MRCP等影像学检查确诊为肝内胆管结石；患者对该研究知情，并签署知情同意书，该研究经过该院伦理委员会同意。排除标准：伴有原发性肝、肾、血液系统疾病者；伴有严重精神障碍者以及老年痴呆者；有心肺等疾病不能耐受该手术者；不能配合完成整个治疗者；资料不全者。

1.2 方法

患者入院后完善相关术前检查，对患者的肝功能进行分级，作出术前评估，CT或MRI强化（包括平扫）扫描，应用3D-Doctor系统重建图像，观察所有患者的肝脏动脉、胆管系统、门静脉系统及肝静脉的情况，制定手术方案。

观察组行精准肝切除术，手术方法如下：均采用气管插管全身麻醉，作右侧腹直肌纵行切口约16~18 cm，进腹腔后常规探查腹腔，根据术前肝脏三维重建情况、术中病灶的位置确定肝切除的位置及范围，对三级以上肝管、胆管狭窄进行精准肝脏切除术，在肝门处分离出Glisson蒂，解剖出左右肝动脉、门静脉左右支、左右肝管，结扎、切断病灶侧的动脉及门静脉分支，肝脏显现切除的界线，直视下精准切除肝组织，对较小的肝静脉以及脉管三联等小管道给予电凝切断，较大的给予结扎切断，肝创面电凝止血，常规放置引流管。

对照组行非规则肝切除术，手术方法如下：均采用气管插管全身麻醉，作右侧腹直肌纵行切口长约16~18 cm，逐层进腹腔，探查腹腔，根据术前三维成像检查结果、术中病灶的位置，游离肝周围韧带，标记肝切除的部位及范围，切肝前预防性阻断肝门，且≤15 min/次，用钳夹法切断，遇有Glisson系统予以结扎处理，肝创面确切止血，用大网膜覆盖在创面上，常规放置引流管。术后常规给予补液、抗感染、保护肝功能以及营养支持治疗。

1.3 观察指标

比较两组治疗效果，包括手术成功率、结石清除率；比较两组患者临床症状缓解时间，包括腹痛、恶心、呕吐、发热；对比两组手术相关指标，包括术后首次下床时间、禁食时间、肛门排气时间及住院时间；统计两组治疗期间的并发症发生率；对比两组治疗后肝功能相关指标包括：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBIL）、谷氨酰转移酶（GGT）以及总胆汁酸（TBA）。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理研究数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分比[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比

观察组的手术成功率为97.22%、结石清除率为100.00%；对照组的手术成功率为77.78%、结石清除率为 83.33%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），如表1所示。

表1 两组治疗结果对比[n（%）]

2.2 两组临床症状缓解对比

观察组的临床症状缓解时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表 2 所示。

表2 两组症状缓解时间比较[（），d]

表2 两组症状缓解时间比较[（），d]

组别 腹痛 恶心 呕吐 发热观察组(n=36)对照组(n=36)t值 P值3.2±0.8 4.3±1.3 4.324＜0.05 1.7±0.4 2.5±0.3 9.600＜0.05 1.8±0.4 2.7±1.3 3.970＜0.05 1.2±0.6 2.4±1.2 5.367＜0.05

2.3 两组相关临床指标对比

观察组相关临床指标和对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），如表 3 所示。

表3 两组相关临床指标对比（）

表3 两组相关临床指标对比（）

组别 术后下床时间（d）术后禁食时间（d）肛门排气时间（h）住院时间（d）观察组(n=36)对照组(n=36)t值 P值0.8±0.5 1.5±0.3 7.203＜0.05 6.9±0.3 8.4±0.2 24.962＜0.05 11.2±3.3 17.7±4.7 6.791＜0.05 7.8±1.2 9.3±1.5 4.658＜0.05

表5 两组肝功能相关指标比较（）

表5 两组肝功能相关指标比较（）

组别观察组(n=36)对照组(n=36)t值P值ALT（U/L）45.32±10.17 65.17±21.49 5.009＜0.05 TBIL（μmol/L）TBA（U/L）21.25±7.53 40.38±10.59 8.833＜0.05 7.25±5.32 18.24±9.57 6.022＜0.05 ALP（U/L） GGT（μmol/L）103.26±21.43 182.56±32.17 12.309＜0.05 85.29±25.37 146.39±29.52 9.418＜0.05

2.4 两组并发症发生率对比

观察组并发症发生率和对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），如表 4 所示。

表4 两组并发症发生率对比表[n（%）]

2.5 两组治疗后肝功能相关指标对比

观察组的肝功能相关指标和对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），如表 5 所示。

3 讨论

肝内胆管结石是发生在肝管分叉部以上的胆管结石，大部分结石成分主要为胆红素钙，是一种色素性结石。肝内胆管结石的发生主要与患者胆道内的细菌感染、寄生虫感染以及胆汁滞留有关[4]。肝内毛细胆管比较细，沿着胆管呈现出树枝状分布，比较曲折，很容易造成结石滞留，若发生感染、肝萎缩、胆汁性肝硬化、肝脓肿等情况治疗不及时，晚期可能发展成肝胆管癌，对患者的生命健康带来极大威胁[5]。

对肝内胆管结石患者的检查有B超检查、X线胆道造影、CT检查、血常规检查、肝功能检查以及生化检查等，B超是首选的诊断方法[6]。临床对肝内胆管结石主要以外科手术来治疗，传统的手术方法使进行非规则性手术治疗，该方法可有效切除病灶，但是，对肝范围切除不够，如左肝内胆管结石，手术切除左外叶，通过胆管断端取石，术后会有结石残留，增加了二次取石的概率，还可导致术后胆道持续性感染的发生，不利于患者恢复[7]。精准肝切除和传统非规则性肝切除相比，其术后并发症低，被广泛应用在临床治疗中，此手术方法使以解剖型肝切除为基础，其遵循胆管的分布特征，不仅可以有效清除结石，还可切除病变的肝实质，有很好的预防效果。马宁等[8]研究表明精准肝切除术治疗患者的结石清除率 93.75%、手术时间（264.56±73.12）min、术中出血量（514.26±76.47）mL、住院时间（15.02±4.68）d均短于和少于非规则性肝切除术的66.67%，（362.18±96.74）min、（856.49±124.28）mL、（24.51±8.67）d，并发症12.50%也低于后者 31.25%，且 ALT、TBA、ALP、GGT 等变化情况也优于后者，该研究结果显示，观察组的手术成功率、结石清除率均高于对照组；临床症状消失时间短于对照组，并发症低于对照组，而且观察组的肝功能相关指标也优于对照组。该研究结果，观察组手术成功率和结石清除率高于对照组；观察组的相关临床症状缓解时间短于对照组，观察组的肛门排气时间、禁食时间、首次下床时间以及住院时间均短于对照组；观察组的并发症发生率为5.56%低于对照组的22.22%（P=0.041）；观察组的相关肝功能指标如ALT、TBIL、ALP、TBA以及GGT均优于对照组（P＜0.05）。该研究结果和上述研究结果相似，说明精准性肝切除术手术效果更好。

综上所述，在对肝内胆管结石患者的治疗中，采用精准性肝切除术，不仅可以降低并发症，改善肝功能，提高结石清除率，还可减少术后住院时间，效果显著。