骨创伤患者血浆D-二聚体和血糖水平变化及临床参考价值探析

蔡加兴

厦门医学院附属第二医院骨科，福建厦门 361100

骨创伤本身是因为暴力因素所导致的骨科疾病，例如四肢骨折、关节骨折、脊柱骨折等。如果骨创伤患者没有得到有效治疗，不仅会加剧患者的痛苦程度，还会有终身残疾的风险。对于骨科创伤患者来说，他们在术后需要长期卧床治疗与制动，出现血栓疾病的可能性较高，例如下肢深静脉血栓、肺栓塞等。另外患者机体在应激状态下会出现代谢紊乱、血糖升高等情况，例如血浆D-D就可以被作为机体内是否有活动性血栓形成的参考指标，作为手术前的判断依据之一。在机体创伤程度较为严重时，患者的某些其它指标也会因此出现明显改变，影响患者的正常机体功能。该次研究也旨在探讨骨创伤患者的血浆D-D与血糖水平的变化趋势与临床参考价值，方便选择了2018年1—12月收治的45例患者病例资料展开回顾性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象方便选择在该院住院的45例骨创伤患者，另外选择同时在该院门诊接受体检的45名健康人群作为对照。观察组中男性27例、女性18例；年龄18～67岁，平均年龄（36.4±1.5）岁。对照组中男性28名、女性17名；年龄18～65岁，平均年龄（36.1±1.5）岁。

纳入标准：所有患者均为骨创伤患者，且该次研究的入选对象均知晓研究内容并自愿签署知情同意书。研究内容得到医院伦理委员会批准后展开。

排除标准：进行过血管重建或抗凝治疗者；具有心、肝等疾病患者；恶性肿瘤者；妊娠期或哺乳期妇女。

按照美国机动车医学促进会在2005年制定的标准，将患者分为轻创伤组（20例）、重创伤组（16例）和严重创伤组（9例）。

所有研究对象除去观察组出现创伤外，在其他基线资料的对比差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性。

1.2 方法

操作仪器选择某品牌全自动凝血分析仪，严格按照说明书进行比浊法测定。血糖测定选择血清葡萄糖氧化酶法测定。

另外所有创伤患者在入院后第1、5天和第10天清晨空腹抽取静脉血3 mL，选择3.8%枸橼酸钠0.3 mL抗凝，在3 000 r/min的参数下离心10 min分离血浆，在2 h内对血浆D-D进行测定，之后完成血糖测定。

1.3 观察指标

分别动态测定观察组合对照组在血浆D-D和血糖水平指标方面的差异，分析其临床参考价值。

1.4 统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

创伤患者和健康者的血浆D-D指标和血糖值在数据上差异有统计学意义（P＜0.05），且随着创伤程度的增加，各项指标也同步增加。见表1。

表1 创伤患者和健康者的血浆D-D指标平均比较(±s)

表1 创伤患者和健康者的血浆D-D指标平均比较(±s)

严重创伤(n=9)重创伤(n=16)轻度创伤(n=20)对照健康者(n=45)F值P值患者类型1238.4±108.5 947.1±82.8 630.4±50.1 181.5±22.1 3.892＜0.001 15.0±2.2 10.3±1.7 6.9±1.1 5.9±0.8 3.771＜0.001血浆D-D（μg/L） 血糖值（mmol/L）

3 讨论

骨创伤以外界暴力伤害、患者恶性疾病引起。当前大多数的骨外伤以脑出血、骨折等严重创伤为主，在这些疾病中患者通常会出现大规模失血或是休克症状，且大多数患者会伴有不同程度的软组织损伤情况。此类患者如果不在短时间内得到快速控制，产生生命风险的可能性比较高。特别是对于某些创伤出血量较大，且体温升高明显的患者提示可能已经出现感染现象，需要快速控制病情。骨创伤会伴随软组织损伤，产生不同程度的出血现象，如果机体出现异常后，机体血浆中的D-D水平也会产生改变，血液高凝状态引起纤维蛋白溶解能力上升，在纤溶酶原的作用下转化为纤溶，FIB等指标也会增加。此类指标增加都表示患者机体中可能出现血液流变学异常情况。

相关研究表明，创伤会引起患者组织凝血活酶的释放，血液内的凝血因子被激活而处于高凝血状态，在数小时后血液也会转变为低凝状态。如果是创伤程度非常严重的患者，那么在血管内皮受损之后还会释放出纤维蛋白凝血酶原激活物，出现凝血功能紊乱的现象。

从该次研究的数据结果来看，创伤患者和健康者的血浆D-D指标和血糖值在数据上具有明显差异，且随着创伤程度的增加，各项指标也同步增加，说明这些严重创伤的患者在凝血功能上存在较大程度的紊乱。换言之，当血浆中的D-D水平增高幅度越大，则说明机体产生应激反应的程度越大，可以有效地展现出患者的病情轻重程度。D-D指标的检测最有重要的临床意义，可以直接排除患者是否具有血栓性疾病，也可以用于患者血管损伤程度的初步评估工作。该研究中患者的D-D水平随着创伤程度的加重而不断升高，与相关研究结果保持一致，可以视患者病情程度展开临床治疗措施。

此外骨损伤患者的严重程度和血糖含量之间也存在着密切联系，例如患者出现重度损伤时因为大脑的应激反应导致血糖增加，大脑中枢为了进一步维持血糖平衡，对胰岛素分泌素增加，患者体内的胰岛素和胰高血糖素比例失调后，导致创伤后的高血糖、高胰岛素血症现象。部分严重创伤的患者在缺血缺氧状态维持较长时间后，脑细胞内的呼吸链电子传递也会产生紊乱现象，引起脂质过氧化反应，脑细胞和其他组织损害程度更加剧烈。相关研究结果也表明，创伤患者在早期表现出的血糖增加现象也会影响到患者的预后和恢复[1]。

另外高血糖会通过受损的血管内皮细胞导致高凝状态，引起血小板聚集和血栓形成。特别是当血浆D-D显著增加时，高血糖引起的凝血系统改变还会让骨创伤程度病情加剧。总体来看，患者在轻度损伤时血糖变化幅度并不会非常显著，但是在重度损伤时的血糖会明显增加。入院的高血糖患者在病死率、住院时间上也会比一般患者更加明显。

这提示早期血糖增加可以作为反映出机体损伤程度的重要指标。当患者血管内皮损伤导致出现微血栓后，机体的纤溶系统活性也会进一步加强，血浆D-D也会再次升高。

例如在杨映雄[2]的研究中，将患者划分为轻伤组、重伤组和严重伤组，患者在第3天的血浆D-D水平分别为（621.6±143.9）、（1 021.8±219.6）、（1 563.5±339.7）μg/mL。而该次研究中，严重创伤患者的血浆D-D水平为（1 238.4±108.5）μg/mL，重创伤患者为（947.1±82.8）μg/L，轻度创伤患者为（630.4±50.1）μg/L。不同研究的数据结果非常接近，说明血浆D-D可以用于骨创伤患者术前血栓倾向的筛查，也可以被用于骨创伤严重程度的判定。在田广等人[3]的研究当中，也分析了创伤患者血浆D-D、纤维蛋白原与骨折部位的关系，结果表明观察组的血浆D-D水平为（3.28±1.62）ng/L，大于对照组的（0.34±0.12）ng/L。郑雅宾等人[4]的研究中，回归分析结果也现实在血浆D-D的数据方面，观察组的(5.37±2.14)ng/L与对照组的(2.34±0.66)ng/L差异有统计学意义（P＜0.05），说明在早期骨外伤乃至术后静脉血栓疾病的预测方面，相关指标可以作为创伤后的重要判断依据。

从这一方面来看，创伤后出现的持续血糖升高风险巨大，特别是会引发患者出现不同类型的感染和并发症，例如多器官功能不全综合征等，此类病情程度的患者病死率非常高。故而需要将血糖控制在合理范围，避免创伤患者出现的高血糖和感染之间存在联系情况。对于骨创伤患者需要早期观察各项生命体征并监测其血糖值，积极处理原发病灶，解除应激因素产生的不利影响，让机体血糖在应激激素下降至正常水平前就能恢复合理范围。高血糖状态下，机体的糖代谢力也出现明显障碍，无法维持机体的基础能量消耗，此时可以根据患者的代谢需求给予一定的能量支持。如果患者创伤程度较重，那么机体对能量的需求也会同时增加，可以根据具体情况进行调整规划，对于一些可以耐受肠内营养的患者，可通过进食直接提供营养支持。对于某些无法自主进食或严格禁食的患者，多采用肠外营养支持的方式，但需要注意营养液中葡萄糖的含量和输入速度，避免人为加重高血糖引发代谢性酸中毒。总体来看，严重创伤患者出现的持续高血糖状态，对某些具有糖尿病或胰岛素抵抗者来说具有更高的风险，在进行患者管理的过程中，应该避免应激性高血糖的出现，防止因高血糖所导致的一系列并发症[5]。当前胰岛素强化治疗是被公认的有效控制应激性高血糖的治疗方法，主要通过胰岛素在脂肪和蛋白质代谢中的介导作用发挥效果[6-7]。另外有部分新的治疗方案仍然处于研究试验阶段，并同时避免患者出现血糖过低的现象，防止患者病情进一步加重。血糖控制的意义在于促进严重骨创伤患者的转归和恢复，一方面保障机体创伤修复和愈合，另一方面维持生命活动所需的能量需求，减少持续高血糖出现的营养供给不足或感染现象，患者的治愈率、生存率等也会因此而得到改善[8-10]。

综上所述，患者出现骨创伤后机体出现的应激反应会影响到血浆D-D和血糖水平指标，可以将其判定为创伤严重程度的参考依据，从而确定患者实际情况，作出预后治疗判断。