出生时五运六气特点与疾病发生的相关性研究的科研方法学探讨

湛楠楠， 唐雪春， 李红丽， 孙志鹏

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

五运六气（运气）学说是中医学“天人合一”思想的集中体现，它以阴阳、五行、六气、干支等为纲目，将古代天文历法、气象物候、藏象病候等广泛领域的科学知识有机融合，系统论述了天时气候的周期性变化规律，以及这些规律对自然界物候和人体生命活动的影响，是中医理论体系的重要组成部分[1-7]。

随着运气理论研究的深入和应用范围的扩大，运气学说与疾病发生和发展的相关性已引起了不少学者的关注，并且展开了一系列的相关研究。有关出生时干支运气禀赋与疾病罹患倾向的相关性研究可初步揭示个体先天禀赋与某些疾病罹患的内在联系，丰富中医体系中对疾病危险因素的研究内容，有可能为疾病的防治提供一种新的思路。但有关此方面的部分研究在设计及分析方法的应用方面还存在不足，以下对出生时五运六气特点与疾病发生的相关性研究的方法学问题做一概述。

1 研究方案设计存在的问题

1.1研究方法选择不合理疾病危险因素临床研究以患者人群为主要研究对象，涉及的研究方法有描述性研究（个案报道、病例系列）、分析性研究（横断面研究、病例—对照研究、队列研究）和干预性研究（随机对照试验）等[8-14]，疾病危险因素临床研究各方法的科学性及提供的证据级别存在一定的差别。

描述性研究以描述临床现象为主，它可为病因假设提供一些线索，但因缺少对照组，不能用来评估因果关系[15]，因此对因果关系的论证强度很弱。分析性研究和干预性研究是检验病因假设是否成立的重要手段[16]，但干预性研究所需条件更高，需符合医学伦理规范，故多数验证病因假设的临床研究以分析性研究为主。分析性研究中的病例—对照研究是通过比较某病的患者与未患某病的对照者暴露于某可能危险因素的百分比差异，分析这些因素是否与该病存在关联，这种研究设计方法是分析流行病学方法中最基本的、最重要的研究类型之一。相对于队列研究，病例—对照研究设计具有简便易行的特点，同时又比横断面调查提供的证据级别稍高，因此成为病因学研究中广泛应用的临床研究设计方案。

在已发表的运气与疾病发生的相关性研究中仅部分采用了病例—对照研究设计，多数研究所采用的研究设计为描述性研究，未设置对照组。如有学者[17]对延边地区冠心病患者出生时的运气属性分布特点分析，结果显示冠心病患者出生年份在土运太过年的人数最多，而在土运不及年的人数最少。有研究[18]对1 273 例脓毒症患儿出生日期的运气分布特点进行分析，结果显示患儿在壬、辛、丙年分布最多，主气时段分布最多则为阳明燥金。还有学者[19-22]为探讨后天罹患脑梗死、肺癌及慢性萎缩性胃炎等疾病与出生时运气特点的关联性，仅对患者出生日期的运气要素进行描述性统计分析。以上研究均采用描述性研究，通过收集患者的病例资料，对患者的出生日期的天干、岁运、主气、客气等运气要素进行描述性分析，由于未设置对照组，无法消除混杂因素对研究结果的影响，不能确定疾病与干支运气之间有确切的因果关系，降低了研究结果的可信度及论证强度。

1.2对照组设置不合理目前采用病例—对照研究设计探索出生时运气禀赋与疾病罹患关系的研究中，对照组的选择尚存在一些问题。

对照组的选择是病例—对照研究设计中较为困难及争议较多的方面。对照组提供的是病例组的基础暴露水平预期值，原则上应与病例组有同一来源，即来自同一地区、同一社区中未患所研究疾病的居民（人群对照）；或同一医院中未患所研究疾病的其他患者或健康体检者（医院对照）。

此外，对照的选择应该独立于所研究的暴露因素[23]。在运气与疾病发生的相关研究中发现同样的运气信息可能会对多种疾病产生影响，如研究发现肠道疾病患者出生时的六气分布具有一定的差异性，出生时主气或客气在厥阴风木时段，罹患率最高[24]；同样有研究发现出生时主气为厥阴风木者急性出血性脑卒中发病率较高[25]；有学者发现冠心病患者出生时岁运为土者罹患率最高[26]，而肝病患者亦多出生在土运年[27]。因此若对照组选择不合理，可能会导致某些对两种或多种疾病均有影响的运气因素被低估，产生选择偏倚。

1.2.1 对照组选择医院对照 部分研究的对照组选择的是在同一医院住院且未患所研究疾病的患者。医院对照有一个较为突出的优点，即方便，有选取和访问对照组耗资不多、获得的信息质量和病例相似、对照组的参与度高等优点。如朱焕宾[28]研究过敏性紫癜患儿与非过敏性紫癜患儿的出生时运气禀赋差异，其对照组为同一医院非过敏性紫癜者；叶正华[29]将2型糖尿病合并糖尿病肾病患者作为病例组，对照组选择同一医院未合并糖尿病肾病的一般2型糖尿病患者，探讨在特定的岁运年份里出生的糖尿病患者与其并发症糖尿病肾病之间的联系；赵莉[30]探究原发性肾小球疾病患者出生时的五运六气特点，以原发性肾小球疾病患者作为病例组，继发性肾小球疾病患者为对照组。医院对照也存在缺点，如一个医院里面不同疾病的患者可能会有不同的人群来源；医院对照与人群对照相比，更接近病例的情况，但不能代表人群危险因素的情况[31]等。

因对照组选择不甚合理而产生的各种偏倚对研究结果的准确性及科学性可能影响较大。如有研究[32]探讨淋巴瘤罹患与出生时干支运气是否具有关联性，其对照组选择同一医院出院诊断不包含全部肿瘤类型的患者。该研究中，病例组为淋巴瘤患者，而对照组却选择非肿瘤患者，排除了患有其他类型肿瘤的患者，可能会产生选择偏倚。有学者[33]研究人体胚胎—婴儿期形成的先天运气与后天五脏疾病罹患之间的关联性，根据出院诊断将所收集到的病例资料按照五脏系统进行划分，在研究某一系统疾病罹患与先天运气之间的关系时，将其余系统疾病患者作为对照组。该研究通过患者的病案资料来收集病例组及对照组的基本信息及患病情况，但病案资料可能未全面描述患者已确诊的所有疾病，即对照组患者可能罹患所研究疾病，且文献中并未显示研究者是否向患者进行核实，因此对照组中可能含有罹患所研究疾病的患者，研究可能存在信息偏倚。

1.2.2 对照组选择人群对照 有学者[34]探讨了五运六气禀赋差异对原发性高血压发病的影响，病例 组选择2009 年9 月1 日至2013 年3 月31 日就诊于北京某医院且加入北京市医疗保险的全部原发性高血压患者，该研究对照1 组为北京市常住居民。对照组选择原则之一，即为病例组与对照组应该具有相同的人群来源。该研究中的病例组来源于北京某医院，而对照组则选择北京市所有常住居民，一方面对照组与病例组来源不一致，可能产生选择偏倚；另一方面，对照组中北京市常驻居民中也可能包含高血压患者，产生信息偏倚。

科学、合理地设置对照组，是临床研究设计中最重要的环节之一，这与研究所取得的结果和结论有直接的关系。通过试验组与对照组的对比，可消除无关变量对研究结果的影响，从而增强研究结果的可信度。

1.3研究未进行配对在病例—对照研究中，配对可提高研究效率和统计学功效，增加分析指标的精确度。若未进行配对，可能造成某些重要的混杂因素在组间分布不均匀，使得组间比较缺乏可比性，从而无法准确评价被研究因素的真实作用。但配对的同时也增加了选择对照的难度，限制了样本量且无法对匹配因素进行分析。搜索近10 年有关出生时运气与疾病发生的相关文献，尚未见到将病例组及对照组进行配对的文献。

若研究难以进行配对，可通过采取对照组例数多于病例组例数以增加差异检出率，但对照组例数与病例组例数的比值不宜超过4∶1。某学者[35]进行运气禀赋与乳腺癌的易患性研究，病例组为女性乳腺浸润性导管癌患者26 370 例，对照组为同年龄段北京市女性常住人口，共6 033 180 例，其对照组例数约为病例组的229倍；有研究[36]探讨肺癌、淋巴瘤及白血病罹患与出生时干支运气是否具有关联性，病例组选择肺癌患者33 025 例、淋巴瘤患者4 462 例、白血病患者5 066 例，其对照组选择同一医院出院诊断不包含全部肿瘤类型的患者49 909 例，对照组例数远超过病例组例数。上述研究对照组例数过多不但增加了工作量，耗费大量人力及物力，且对增加检验效能无用，还可能会造成非抽样误差增大。

1.4未进行样本量估算正确估计样本量是临床研究中非常重要的前提工作。样本量过小，无法检验出真实存在的差别，得到的结论缺乏充分的依据；样本过大，又会造成人力、物力和时间的不必要浪费。

既往运气与疾病相关性研究的文献中，尚未见到样本量估算的描述，多数研究只是通过收集某医院某一时间段所患该疾病的所有患者并经过筛选以确定病例组及对照组的例数。如有学者[37]进行运气禀赋与急性白血病形成的相关性研究，该研究选择北京市约20 年间患急性白血病的患者共2 511 例，但未进行样本量的估算；有研究[38]探讨肺癌患病率与运气的相关性，该研究以1 年期间就诊于某医院的100余例肺癌患者为病例组，样本量较少，抽样误差大，可能导致结果可靠性差且经不起验证。

样本含量估算取决于以下要素：研究因素在对照组中的暴露率、预期的该因素引起的相对危险度或暴露的比值比、希望达到的检验显著水平及把握度。运气相关研究由于难以计算运气因素在对照组的暴露率及暴露的比值比等，因此无法采用常规病例—对照研究的样本量估算公式来估算所需样本量，如何进行样本量估算也成为运气研究中亟需解决的问题。

2 统计分析存在的问题

不同的统计学方法的适用条件不同，统计学方法的正确选择是最终得出科学、可信的结论的必要条件，同时也是直接影响到论文结论可信度的重要依据。如果统计学方法应用不当，不仅不能准确反映科研结果，相反可能会得出错误的结论，因此正确选择统计学方法尤为重要。

2.1统计方法选择有误Logistic回归分析是研究分类及反映变量与多个影响因素之间关系的一种多变量分析方法，因此病因与危险因素研究中常使用单因素及多因素Logistic 回归分析进行统计分析。既往有关出生时运气禀赋与发病的相关性研究中所采用的统计学方法多为频数统计、卡方检验等。如廖柳等[39]探讨哮喘患者先天运气特点与后天哮喘罹患倾向的关联性，该研究首先进行描述性统计，观察哮喘患者在不同天干、岁运、主气、客气时段的出生分布情况，最后利用X2检验，分析在不同五运、六气、运气相合时段出生者其后天罹患哮喘的差异性。该研究仅用卡方检验进行统计推断，而卡方检验仅适用于分析单一因素在组间的差异，虽然单因素分析有统计学意义，但有可能这个因素与结果之间受到其他因素的干扰，无法明确此因素与结果的相关性。有学者[40]探讨人体先天运气禀赋特点与后天冠心病合并高血压罹患倾向的关联性，该研究分别统计每种天干年、五运及六气的患病例数，采用t检验对资料进行统计分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。该研究的资料为计数资料，而t检验要求需比较的数据必须为计量数据而非计数数据，该研究的统计方法选择有误，直接影响了研究的结果可信度。

运气与疾病发生的相关性研究中包含的研究要素较多，如五运、六气、运气相合等，若仅运用卡方检验或单因素Logistic 回归分析等分析方法，无法明确哪些要素在以多要素共同作用为特点的运气学说与疾病发生具有相关性，导致研究结果出现偏差，故此类研究建议选用多因素Logistic回归分析。

2.2结局测量有误当前有关运气与疾病罹患关系的研究中，在判断某运气因素与疾病的发生是否具有相关性时，多以P＜0.05为差异有统计学意义，进而得出该运气因素与疾病具有相关性的结论。如有学者[41]对2 825 例肺炎患者出生时的五运六气特点进行统计学分析，以探讨人体先天运气禀赋特点与肺炎罹患倾向的关联性，结果发现出生在甲年、火运年者，后天的肺炎罹患率最高；出生在丙年、水运年者，后天的肺炎罹患率最低；二者之间的差异具有统计学意义（P＜0.05），因而认为肺炎发病与人体出生日期的五运之间具有一定的相关性。

P值即概率，反映某一事件发生的可能性大小。统计学根据显著性检验方法所得到的P值，一般以P＜0.05 表示差异具有显著性，以P＜0.01 表示差异具有非常显著性，其含义是样本间的差异由抽样误差所致的概率小于0.05 或0.01。实际上，P值不能赋予数据任何重要性，只能说明某事件发生的几率。在疾病危险因素的研究中，多以相对危险度、比值比、可信区间等来衡量暴露因素与结局之间的关联程度。比值比是在病例组中暴露的可能性除以对照组中暴露的可能性[42]，如果病例组和对照组暴露的可能性相等，比值比为1.0，提示没有意义；若病例组暴露的可能性高于对照组，比值比就高于1.0，提示暴露与危险性增高有关，反之，比值比低于1.0 提示保护性作用。可信区间反映了研究结果的精确性[43]，表示了含有来自于整个人群的研究样本的真实值的可能性；可信区间越大，结果的精确性越差，反之亦然。如郝宇等[32]探讨淋巴瘤罹患与出生时干支运气是否具有关联性，结果显示与终之气比较，出生于二之气（少阴君火）的幼儿其后天罹患淋巴瘤的风险降低（OR=0.850，95%CI[0.761，0.951]）。该研究使用比值比及可信区间进行结局的测量，这是病例—对照研究中常用的衡量关联的方法。

3 小结

科研设计是开展科学研究的第一步，也是最重要的环节，关系着研究的成败。科研设计由专业设计和统计设计两部分组成。一般来说，专业设计是保证科研结果的有用性与先进性的基础，而统计设计则是对科研结果的技术支持。只有严谨的专业设计加上正确的统计学方法应用才能够保证研究结果的科学性和可靠性。五运六气学说是中医基础理论的一个重要组成部分，只有采用科学严谨的方法开展运气与疾病的相关性研究，才能有助于阐释运气学说的科学内涵。