韦芳宁治疗糖尿病肾脏病蛋白尿经验

刘晓柔， 王子燕 （韦芳宁）

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.中国人民解放军南部战区空军医院，广东广州 510050；3.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东广州 510120）

糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是指糖尿病代谢异常导致的肾小球硬化症，是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者的主要致死原因。据资料统计，全球已有糖尿病患者2.9亿人，预计到2030年全球约有5.25亿糖尿病患者[1]。我国大约有20%～40%的糖尿病患者并发DKD，且发病人数日趋增多，DKD 已成为终末期肾病的主要原因[2]。DKD是糖尿病微血管最严重的并发症之一，随着病程进展，患者会逐渐出现微量白蛋白甚至大量蛋白尿，且蛋白尿的程度与DKD 的病情进展呈正相关。因此，控制蛋白尿，可以有效地保护患者肾功能，延缓其终末期肾病的发生。

韦芳宁教授是广东省中医院主任中医师、博士研究生导师，师从中医体质学创始人、中国工程院院士、国医大师王琦教授，中国著名肾病专家和中西医结合专家叶任高教授及广东省肾病名老中医杨霓芝教授，从事临床教学科研工作37年，在治疗肾脏疾病方面经验丰富，将中医体质学思想理论与中医肾脏病的诊治相融合，在DKD的治疗及预后调理方面有其独到见解。现将韦芳宁教授应用“辨体—辨病—辨证”诊疗模式治疗DKD蛋白尿经验总结如下。

1 “辨体—辨病—辨证”诊疗模式的内涵

“辨体—辨病—辨证”是以体质、疾病、证候三者之间内在联系为前提，根据“体病相关”“体质可调”的理论，将辨体、辨病、辨证密切结合，进行综合临床运用的一种诊疗思想。

体质，是机体新陈代谢的一种重要表现形式，是在机体的生命过程中，在先天形成和后天培养的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[3]。疾病，是因体内遗传系统存在致病的基因或由环境刺激因素等引发或诱发生命机能的病理改变。现代医学疾病的概念可从病因、病理生理、病理解剖、发生发展及其预后规律综合反映疾病的本质。中医对疾病的认识是建立在症状学基础上的宏观认识。证候是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，证候可反映这一阶段病理变化的本质。

辨体是根据体质状态及不同的体质分类而制定相应的治疗、预防及养生方法。辨病是利用中医和西医的手段，从整体上认识某种疾病，研究某一疾病全过程的总体属性、特征以及规律。辨证，是根据四诊所收集的资料，对疾病过程中某一阶段或某一类型的病理进行概括[4]。韦芳宁教授在诊治DKD 蛋白尿的过程中，认为此病的本质、规律与特征可由体质、疾病、证候三者从不同角度、不同层面反映出来。辨体、辨病、辨证三者相互联系，密不可分。治疗上，当体质与病证类型相合时，或治病兼以调体，或治病先于调体；单见体质偏颇，而有发病倾向者，调体以防病；特殊疾病无证可辨者则以调体为主。就本病而言，韦芳宁教授认为本病体质与病证相合，应治病兼以调体。

2 “辨体—辨病—辨证”诊疗模式诊治DKD蛋白尿

2. 1从气虚质、阳虚质、瘀血质为主辨体治疗DKD蛋白尿

韦芳宁教授在总结多年临床经验的基础上，认为DKD 患者的常见体质以气虚质、阳虚质、瘀血质为主，这与多个关于DKD 体质研究结论相一致[5-7]。消渴日久而发病，病因主要为禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等。《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……转为消渴”，长此以往，脾胃受损，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，形成阴虚体质，发为消渴，故糖尿病早期患者多以阴虚体质常见。消渴日久，耗气伤本，气虚无力，津液不运，脾失运化，肾司失用，水湿泛滥，精微不固，瘀血内停，故DKD 蛋白尿患者多见气虚质、阳虚质和瘀血质。“壮火食气”，积热日久，必耗气伤本，导致元气不足，逐渐形成气虚体质，脾不升清，肾气不固，则精微下注。气虚质主要表现为平素气短懒言，语音低怯，精神不振，疲乏，易出汗，舌淡红、胖嫩，边有齿痕，脉象虚缓。气虚日久则及阳，同时阴损及阳，逐渐发展为阳虚质。脾阳虚则水湿运化不利，肾阳虚则固摄无权，乃见尿液浑浊、全身浮肿。阳虚质主要表现为形体白胖，面色淡白无华，形寒喜暖，四肢清冷，唇淡口和，精神不振，大便多溏，夜尿清长，舌淡胖，苔白，喜热食，性格内向，沉静，脉沉细无力。久病致虚，久病入络，由虚至瘀，肾络瘀阻，从而加重蛋白尿的发生，这也是DKD蛋白尿病程缠绵难愈的重要原因。瘀血质主要表现为平素面色晦暗，容易出现瘀斑，易患疼痛，口唇黯淡或紫，舌质暗有瘀点，或片状瘀斑，舌下静脉曲张，脉象细涩或结代。

2.2分期辨病治疗DKD蛋白尿

韦芳宁教授认为将西医辨病与中医辨证相结合，能够更好地把握疾病的发展变化规律，从而提高中医辨证和治疗的准确性和针对性。

DKD 是遗传因素、代谢因素以及血液动力学诸因素综合作用的结果。糖尿病肾脏病临床诊断的依据为：（1）糖尿病病史；（2）蛋白尿；（3）有糖尿病视网膜病变；（4）排除其他肾脏疾病。临床根据蛋白尿的严重程度可将DKD 分为早、中、晚3期：早期表现为微量白蛋白尿，中期表现为显性蛋白尿和肾病综合征，晚期则发展为氮质血症和肾功能衰竭。DKD 与糖尿病合并其他肾脏疾病的鉴别在于本病持续进行性加重，且常合并有视网膜、心血管、神经并发症。DKD的预后不良[8]，其治疗原则主要是控制高血糖，减少尿蛋白排出。

蛋白尿的出现既是DKD 损伤的敏感指标，也是预测临床期肾病、肾衰的一个重要指标。长期的临床实践表明，西医依靠降糖、降压、降脂治疗对防止DKD的发生、发展有一定作用。

2.3分型辨证治疗DKD蛋白尿

大量研究资料显示传统中医药在减少蛋白尿、延缓糖尿病肾脏病进展等方面有独特优势。

中医古籍中并无DKD 的疾病名称，但其相关症状表现却早有记载。《圣济总录》云：“消渴病久肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，小便至甜，有膏”，提示消渴日久，久病及肾，可出现尿液混浊。《素问·病机气宜保命集》云：“肾消者，病在下焦，初发为膏淋，下如膏油之状，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂”，这与DKD进展逐渐出现蛋白尿的临床表现相一致。可见DKD当属祖国医学“肾消”“下消”范畴。DKD蛋白尿临床以蛋白尿、水肿、尿多泡沫为主要表现，蛋白为人体的精微，由脾胃运化之水谷精微所化生，这种精微物质本应该封藏于肾脏，以维持脏腑之生理功能，故宜藏不宜泄。而蛋白从尿而泄，可见肾脏藏泄失常。蛋白尿当归属中医中所说的“尿浊”“精微”“阴精”“精气失常”等范畴。《素问·六节藏象论篇》载：“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也”；《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。韦芳宁教授认为，DKD 出现蛋白尿，与“脾主升清，肾主封藏”功能减退有着密切关系。消渴日久，调治失当，耗伤肾精及气血津液，虚火内炽，气虚无力，血瘀内停，津液不运，湿聚瘀停，痰瘀互结，肾络受损。久之，脾肾俱虚，脾失运化，肾司失用，水湿泛滥，精微不固。因此，韦芳宁教授将DKD 蛋白尿的基本病机归纳为脾肾两虚为本，痰瘀互结为标，本虚标实，虚实夹杂。

基于以上分析，治疗DKD 的关键为控制蛋白尿，对此中医具有明显的优势。韦芳宁教授在治疗DKD 蛋白尿中应用“三辨”诊疗模式，是由本病疾病特点决定的，这也是韦芳宁教授强调辨病重要性的原因。韦芳宁教授根据多年的临床经验，认为DKD 蛋白尿的病机主要为脾肾两虚，在此基础上兼夹其他证候，主要分为外邪侵袭证、湿热阻滞证、瘀血阻络证及湿浊阻滞证4种。

2.3.1 脾肾两虚，外邪侵袭证

患者表现为疲倦乏力，纳差，便溏，恶寒，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，周身酸痛，腰膝酸软，尿中泡沫增多，遇风加重或复发，舌淡或淡红，苔薄白，脉浮细。治疗上常以玉屏风散合六味地黄丸加减，通过益气固表，使统摄有权，则尿浊乃止。药用黄芪、白术、防风、熟地黄、盐山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓，酌加薄荷、连翘等祛风透邪之品。

2.3.2 脾肾两虚，湿热阻滞证

患者表现为头身困重，倦怠乏力，口渴喜饮，脘腹胀闷，腰膝酸软，小便黄赤泡沫多，大便黏腻不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。治疗上常以三仁汤合水陆二仙丹加减，两方合用可清热利湿，补虚固涩，精微乃固。药用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、厚朴、法半夏、金樱子、芡实等。湿重者可加土茯苓、木棉花、茯苓、苍术等；热甚者可加栀子、黄连、黄柏。

2.3.3 脾肾两虚，瘀血阻络证

患者表现为疲倦乏力，面色晦暗不泽，腰膝酸软，纳差，口渴，渴不欲饮，小便见泡沫，舌暗，有瘀点瘀斑，舌下络脉曲张，苔薄白，脉细涩。治疗上常以桃红四物汤合六味地黄丸加减，两方合用可疏通气血，脏腑得调，则精微输布正常。药用桃仁、红花、黄芪、当归、熟地黄、川芎、白芍、山药、盐山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓等。酌加地龙、蝉蜕等虫类药物以加强行气活血通络之力；血瘀甚者，加用丹参、三七片。

2.3.4 脾肾两虚，湿浊阻滞证

患者表现为面色晦暗，甚则黧黑，脘胀胸闷，嗜睡，头重，双下肢或有水肿，尿中泡沫增多，舌淡或淡暗，苔白腻，脉沉弦滑。治疗上常以猪苓汤或真武汤加减，通过益气通阳，以分清泌浊及利水消肿。药用猪苓、茯苓、泽泻、黄芪、白芍、生姜、桂枝、白术、党参等。水肿甚者，加用冬瓜皮、冬瓜仁；瘀滞甚者，加用丹参、三七片、红花。

3 病案举例

患者黄某（诊疗卡号：63285038），男，65岁，2017 年6 月5 日前来就诊，患者自诉确诊2 型糖尿病4 年余。就诊时症见：疲倦乏力，面色晦暗，颜面、双下肢、阴囊高度水肿，小便频，量少，可见大量泡沫，纳眠可，大便干。舌淡暗，边有齿痕，苔白腻微黄，脉沉细滑。患者2017 年5 月6 日曾查24 h 尿蛋白总量，结果为5 180 mg；肾功能5项的阳性结果为：肌酐145 μmol/L。西医诊断：糖尿病肾病4期（肾病综合征）；辨证：尿浊与水肿（脾肾两虚，湿浊阻滞证）；辨体：气虚质、瘀血质。处方：党参15 g，茯苓15 g，猪苓15 g，白术15 g，泽泻15 g，丹参10 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草5 g。共7 剂，每日1 剂，水煎至100 mL 温服。并予螺内酯片40 mg，每日2 次；托拉塞米片5 mg，每日2次，口服。

2017 年6 月15 日二诊：患者精神尚可，颜面、阴囊水肿消退，双下肢中度水肿，尿中泡沫情况较前有所减少，小便量多，大便调，纳眠可，舌淡暗，边有少许齿痕，苔白稍腻，脉沉细略滑。在原方基础上去党参，加黄芪30 g，共7 剂，西药同前。

2017 年6 月22 日三诊：患者自诉尿中泡沫情况改善明显，双下肢轻度水肿，舌淡暗，苔白，脉沉细。在原方基础上，去桂枝，加冬瓜皮30 g以加强利尿消肿之力，停服西药。患者属于气虚及瘀血体质，气虚质可适当进食补气益气、易消化、性平味甘的食物，如大枣、山药、龙眼肉、莲子、薏苡仁、芡实、黄芪、党参、白扁豆、粳米等，忌食生冷性凉、油腻厚味等耗伤脾胃的食物。嘱患者适量运动，宜采用低强度、多次数方式，不适合激烈、长时间的运动，以免耗伤正气，以柔和的健身运动如散步、打太极拳等为主；并注意起居有规律，谨避风寒之邪。瘀血质可适当进食活血的食物，如当归、三七、山楂、红枣、红糖、黑大豆、乌鸡等；多做有利于心脏及血脉的运动，如各种舞蹈、八段锦等；调整自身心理状态，保持心情舒畅。在辨证论治的基础上，配合调养体质的方式，对于治疗体质与证型相合的疾病疗效显著。

经过2个月治疗，服药50余剂后，2017年9月21日复查尿常规、肾功能5项，结果正常，24 h尿蛋白总量89 mg；水肿完全消退，尿中无泡沫，病情好转。后于2018 年2 月22 日随访，复查尿常规、肾功能5 项、24 h 尿蛋白定量均正常，水肿、泡沫尿未再发作。

按：韦芳宁教授对糖尿病肾脏病蛋白尿患者采用“辨体—辨病—辨证”诊疗模式进行诊治，基于疾病分期、证候分型及体质辨析结果，采用中西药联合治疗，并根据体质辨析结果，采用调整饮食起居，配合养生保健、体育锻炼等，在减轻和控制蛋白尿、延缓病程的进展及改善患者的预后方面取得了显著疗效。

综上，韦芳宁教授认为脾不摄精、肾不藏精为本病的主要原因，在治疗上重视补肾健脾。同时，针对其外邪、湿热、瘀血、湿浊等致病因素进行辨证论治，在补益脾肾的同时，兼顾他邪，扶正祛邪。注重中西医结合，积极配合西医降糖治疗。韦芳宁教授还认为DKD 蛋白尿的患者以气虚质、阳虚质和血瘀质为主，通过相对应的调养，对疾病预后有着重要意义。DKD 蛋白尿采用“辨体—辨病—辨证”诊疗模式的有机结合，有助于该病的综合诊治。通过对机体所表现的各种现象进行分析、判断、对比，把辨体—辨病—辨证相结合，融会贯通，辨证论治，调理体质，治疗疾病可取得显著疗效。