公益性医院：政府采购监管的虚化及其克服

广西财政厅课题组

医院采购是政府采购的重要组成部分，广西医疗卫生机构数近34000个(含村卫生室)，医院600多家(其中公立医院约为330多家)，公益性医院政府采购数额高、涉及范围广，医院采购监管对全区政府采购监督管理具有重要影响。医院采购资金既有财政补助收入，又有医疗收入、科教项目收入、捐赠收入、对外投资收益等非财政补助收入，资金来源复杂。实践中，公益性医院使用医疗收入、科教项目收入、捐赠收入、对外投资收益等非财政补助收入(即所谓“自有资金”)进行采购是否应执行政府采购制度并适用《中华人民共和国政府采购法》等规定的救济措施，采购人、供应商、监管机构等相关方看法不一，采购项目实施和监管乱象层出。医院采购的失秩现象不仅制约医疗卫生行业的健康持续发展，饱受政府采购供应商诟病，也对监管部门依法监管提出挑战，值得监管机构重视。

与一般事业单位相比，公益性医院在收支规模、收支结构、收入性质、成本管理等方面有其特殊性。从收支规模上看，许多公益性医院收支规模较大；从收支结构上看，公益性医院以医疗收入和医疗支出为主，财政直接补助只占较小比重，公益性医院运行中对市场的依赖程度较高；从成本管理上看，公益性医院强调运营效率和成本管理。这些特点决定了对公益性医院政府采购监管要求要高于一般事业单位。仅以自治区本级为例，根据广西壮族自治区卫生和健康委员会公布的数据，2020年自治区本级医院的政府采购预算金额近170亿元，同比上年增加28亿元，其中未纳入财政专户管理的收入安排的资金约为150亿元，政府采购制度的执行情况直接影响资金的使用效率。在全面依法治国和深化政府采购制度改革的背景下，开展公益性医院采购监管法律研究，厘清公益性医院采购监管的法律认识误区，透析监管现状，提出监管对策，对规范公益性医院政府采购行为、促进财政部门依法履行政府采购监督管理职责、提升财政治理能力现代化水平具有重要意义。

一、公益性医院采购监管的现状

(一)概念界定：公益性医院政府采购

1.本文所称公益性医院，指性质上属于事业单位的(包括公益一类和公益二类)、由政府举办的非营利性医疗卫生机构。我国的医疗卫生服务体系庞杂、医疗机构种类众多，公益性医院性质特殊。根据《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的规定，我国医疗机构分为非营利性和营利性两大类。随着医院体制改革的不断深入和医院管理法治化进程的加快，根据2020年6月1日施行的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定，我国医疗卫生服务体系由基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构等功能互补的机构组成。国家对医疗卫生机构实行分类管理，以非营利性医疗卫生机构为主体、营利性医疗卫生机构为补充。非营利性医疗卫生机构又分为政府举办和社会力量举办两种，营利性医疗卫生机构为社会力量举办。政府举办的非营利性医疗卫生机构，其性质属于事业单位，在基本医疗卫生事业中发挥主导作用。而社会力量举办的非营利性和营利性医疗卫生机构都是企业性质，按照市场化原则经营。根据《国务院办公厅关于印发分类推进事业单位改革配套文件的通知》的规定，同属事业单位的非营利性医疗卫生机构，又可分为公益一类事业单位和公益二类事业单位，其资金来源和经营方式存在较大差异。其中，公益一类事业单位，指承担公共卫生及基层的基本医疗服务的机构，如县级医院、基层社区医院、卫生院等，该类医院不得从事经营活动。公益二类医院指承担非营利医疗，可部分由市场配置资源的机构，如公立三甲医院、公立二甲医院等。公益二类事业单位，其在确保公益目标的前提下，可依据相关法律法规提供与主业相关的其他服务。因此，政府采购视角下，本文所称的公益性医院，指性质上属于事业单位的(包括公益一类和公益二类)、由政府举办的非营利性医疗卫生机构，包括公立三甲医院、公立二甲医院、县级医院、基层社区医院、卫生院等。

2.公益性医院采购范围仅包括医院采购货物、服务等内容，不包括医院采购药品、医用耗材的行为。《中华人民共和国政府采购法》(以下简称《政府采购法》)和《中华人民共和国政府采购法实施条例》(以下简称《政府采购法实施条例》)对我国政府采购的界定作出明确规定，《政府采购法》第二条规定，本法所称政府采购，是指各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为。公益性医院采购对象主要分为药品、医用耗材、其他物资和服务。从性质上讲，药品、医用耗材均属《政府采购法》的采购对象，但囿于我国公益性医院管理的现状，公益性医院采购行为相较于一般机关、事业单位的采购行为具有复杂性，药品、医用耗材单独执行集中采购政策，采购项目由医院主管部门监管。同时，在广西壮族自治区公共资源交易中心相关数据统计中，药品与医用耗材交易单列，不包含在财政部门监管的政府采购范围之内。

综上，本文所称公益性医院采购，特指公益一类、公益二类医院采购除药品、医用耗材等之外的其他物资、服务的行为。

(二)应然层面：政府采购监管制度完备

1.国家法律法规织牢公益性医院监管法律体系。法律法规和财政部相关规章规定已织牢公益性医院采购监管法律体系。就监管所适用的法律法规而言，公益性医院采购监管与其他主体的采购监管并无明显差别，财政部门以《政府采购法》《政府采购法实施条例》以及配套的规章及相关政策作为权力来源和监管依据，行使法律法规赋予的政府采购政策制定权、采购预算编制和资金拨付权、采购活动监督管理权、违法行为处理权等权力。

法律法规已明确公益性医院政府采购的范围。相较于其他采购主体，公益性医院采购监管虽在对象条件和资金条件的判定方面具有复杂性，但也在法律法规所构建的现有框架之内。从法教义学的角度分析，根据《政府采购法》第二条的规定，采购项目满足法律规定的主体条件、资金条件、对象条件、形式要件四方面条件时，即应被定性为政府采购项目，为《政府采购法》及其配套规定所调整。详言之，公益性医院采购在主体条件和形式要件方面，与其他政府采购主体相似，认定其是否符合主体条件并不存在争议。与此相对的是，公益性医院采购资金条件和对象条件易产生争议。相较于其他行政机关、事业单位对其使用的资金是否属于财政性资金、采购对象是否符合条件并不存在过多争议，公益性医院采购行为定性的核心在于资金因素，即医院采购使用的资金是否属于政府采购法及其条例中规定的财政性资金。若医院使用应界定为《政府采购法》中财政性资金来采购标的，则采购项目应纳入《政府采购法》的适用范围，反之则不应纳入政府采购监管范围，不受《政府采购法》的约束。

而对于公益性医院的“自有资金”是否应认定为财政性资金，实践中虽存在不同理解，但法律层面并不存在争议，即公益性医院的所有资金均属于《政府采购法》及其实施条例规定的“财政性资金”。

(1)从政府采购法律规范分析，公益性医院的资金性质应属政府采购资金。根据《政府采购法实施条例》第二条的规定，《政府采购法》第二条所称财政性资金是指纳入预算管理的资金。根据《中华人民共和国预算法》第二十七条规定，一般公共预算收入包括各项税收收入、行政事业性收费收入、国有资源(资产)有偿使用收入、转移性收入和其他收入。2015年，国家卫生计生委办公厅印发的《公立医院预决算报告制度暂行规定》的第三条规定，医院年度预算由收入预算和支出预算组成，医院所有收支应当全部纳入单位预算统一管理。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第四十条规定，政府举办的医疗卫生机构应当坚持公益性质，所有收支均纳入预算管理，按照医疗卫生服务体系规划合理设置并控制规模。与此同时，财政部2019年修订的《事业单位国有资产管理暂行办法》第十八条亦规定，事业单位购置纳入政府采购范围的资产，应当按照国家有关政府采购的规定执行。以上一系列法律法规表明，公益性医院收入和支出均应纳入预算管理，医院开展采购活动所使用的资金性质属于财政性资金，公益性医院采购集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为应属于政府采购，应当遵守《政府采购法》及相关法律法规的规定，接受财政部门的监督管理。

(2)从政府采购法律演进分析，公益性医院采购资金亦应属于《政府采购法》中的“财政性资金”。“财政资金”“财政性资金”“自有资金”是财政管理中形成的约定俗称的观念，政府采购领域“预算外资金”和“预算内资金”的概念亦大量使用，但这些概念本身并无法定的明确含义。随着预算管理体制改革和预算管理的法治化，政府采购领域以“财政性资金”作为政府采购项目的认定标准(财政部国库司等，2015)。换言之，《政府采购法》制定之初，根据当时的财政管理制度将财政性资金解释为包括财政预算资金和预算外资金，随着预算管理体制改革的进行，预算外收支自2011年起已全部纳入预算管理，“预算外资金”的概念已成为历史，预算单位的所有收支均需纳入预算管理。与此同时，2015年施行的《政府采购法实施条例》对《政府采购法》中“财政性资金”的规定进行了解释，明确“财政性资金”为纳入预算管理的资金，将政府采购与预算管理通过“财政性资金”联系在一起，进一步明确了政府采购的范围，淡化了对资金来源的要求，政府采购管理中凡使用纳入部门预算管理的资金，包括部分事业收入、经营性收入和其他收入等“自有收入”进行采购的，都应当纳入政府采购管理范畴，突出政府采购引领公共财政支出管理改革的要求(财政部国库司等，2015)。《政府采购法实施条例》的规定虽不适用于财政、预算、国库等其他财政管理领域，但对界定政府采购适用范围具有法律约束力。因此，预算管理体制变革后，公益性医院俗称的“自有资金”已成为纳入预算管理的资金，应当被认定为“预算性资金”，公益性医院使用的资金为财政性资金，其采购集中采购目录以内的或者采购限额标准以上货物、服务、工程的行为属于政府采购。

2.广西管理制度织密公益性医院政府采购监管规则。在国家法律法规的基础上，广西财政部门从全面预算管理、部门预算编制、医院预算执行、医院采购执行等方面织密了医院政府采购监管规则。

一是实行全面预算管理制度，强化政府采购预算约束。2017年，广西财政厅制定《关于加强公立医院财务和预算管理实施意见》，要求全区各级公立医院将所有收支全部纳入部门预算统一管理，将体现公益性医院公益性的指标纳入部门预算编制过程中，通过部门预算的编制规范医院运行管理。预算执行要求财政拨款安排的政府采购结余资金不得自行调整用于本单位其他项目支出，经同级财政部门核实后收回财政总预算；公立医院医疗收入和其他收入的政府采购结余资金可调整用于其他项目支出，建立健全公立医院预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等全面预算管理制度，实现全口径、全过程、全员性预算管理。

二是落实三级医院总会计师制度，加强对医院的财务监督。自治区层面规定2018年底全区所有三级公立医院均需全面落实总会计师制度，其他有条件的公立医院也应当设置总会计师岗位，同级财政部门予以指导督促。

三是将政府采购预算的执行情况作为公益性医院财务和预算管理工作定期监督检查的重要部分，按规定每年对公益性医院年度财务报告进行审计和再审计，剖析政府采购执行情况，并形成常态机制，强化考核结果的运用，将财政补助与对公益性医院及其相关责任人的考核评价结果挂钩。

(三)实然层面：公益性医院政府采购监管虚化

与立法相对完备相比，公益性医院政府采购监管执法在政府采购预算编制监管、政府采购项目监管、政府采购争议处理中呈现出政府采购预算公开不全面、监管标准不统一、监管争议难解决等问题，虚化政府采购监督管理的法律法规。

1.公益性医院政府采购监管虚化的表现。

(1)政府采购预算信息公开不全面。政府采购预算公开加强公众对采购对象、预算金额等情况的监督，同时倒逼采购人提升政府采购预算编制的准确性，对规范财政支出和政府采购活动也具有作用。调研发现，自治区政府采购预算信息公开目前并未无明确规定，未在制度层面形成统一的政府采购预算信息公开模式。相关制度的缺乏造成实践中各地各行其是，政府采购预算信息公开内容存在明显差异，信息公开的范围和公开程度不一，影响公众对政府采购行为的监督。以自治区卫生健康系统公开的2020年部门预算为例，自治区卫健委公布的部门预算在部门预算情况说明中对政府采购金额和预算变动情况、政府采购项目各类型的数额及占比、政府采购资金的来源情况进行了说明，并公布一般公共预算拨款、政府性基金预算拨款、纳入财政专户管理的资金、未纳入财政专户管理的资金数额，但未公布具体的医院采购项目及各项目的金额。柳州市卫健委制作单独的政府采购预算表加入部门预算公开表，但表中仅包含本级及非医疗机构事业单位的采购预算项目情况，并未公布医院的政府采购项目情况。桂林市卫健委制作单独的政府采购预算表加入部门预算公开表，并在政府采购信息中详细写明了所有医院的各项目的采购内容、采购方式、采购资金来源(包括纳入专户管理的和未纳入专户管理的资金)。而南宁市卫健委的部门预算公开信息中仅公布了政府采购预算的资金总额，既未将政府采购预算作为单独的预算表进行公开，又未公布资金的来源和对应的项目。以上现象表明广西政府采购预算公开存在混乱现象，不利于公众监督和政府采购监管。

相较于其他省(区、市)，广西的政府采购预算公开情况存在明显不足。山东省要求全省部门预算单位必须公布政府采购预算表，将政府采购预算等近年来社会关注度高的内容列入部门预算公开的范围。江苏省部门预算公开信息将政府采购预算表作为全省预算部门必须公开的信息，并制定统一模板规定政府采购预算表的具体形式。广州市、济南市卫健系统公布单独的政府采购预算表，并详细公开了各医院政府采购预算的具体项目信息。相比而言，广西缺乏统一的政府采购预算公开规定，除桂林市卫健系统公布了其所属医院的政府采购预算表，其他地市的政府采购预算信息与山东、江苏等地相比，均存在较大的提升空间。

(2)政府采购项目监管标准不统一。监管标准未统一体现在不同部门对公益性医院采购监管的标准未统一。公益性医院预算管理、预算执行、采购监管等环节存在监管标准不一致现象。以“财政性资金”的认定为例，预算管理部门存在“医院自有资金”不属于财政资金的认识，政府采购监督管理部门有“医院使用自有资金采购”未纳入政府采购监管的实践，而预算执行监督部门存在“以预算编制不合规、采购方式不合法”为由进行监督的现象。如2019年自治区区直医院财务和预算管理专项检查，预算执行监督部门认定部分医院存在未按规定执行政府采购政策的问题，医院贯彻全面预算规定存在问题，医院的政府采购计划表存在未列入年初政府采购预算的情况，未按法律法规的要求进行备案，而该类医院使用“自有资金”采购并未纳入政府采购监督部门的采购监管范围。

监管标准未统一体现上下级监管部门对公益性医院采购监管标准未形成一致意见。为调研广西三级医院政府采购监管情况，调研组抽样选取了广西相关地市的公益性医院进行走访调研，就医院采购纳入政府采购的情况与相关单位进行座谈。调研结果显示，广西壮族自治区、市、县政府采购监督部门对公益性医院采购监管范围未获一致意见，各地执行也存在明显差异。譬如，调研组走访玉林市财政局、玉林市第一人民医院、玉林市红会医院、博白县人民医院、博白县中医院等部分公益性医院，结果显示财政部门并未有相关政策明确规定医院使用“自有资金”采购纳入政府采购的范围，玉林市第一人民医院、玉林市红会医院两家医院未将采购纳入政府采购范围，而博白县人民医院、博白县中医院将采购业务纳入政府采购范围。与之相对的是，调研组走访梧州市财政局、梧州市中西医结合医院等五家市级医院和苍梧县妇幼保健院、苍梧县人民医院两家县级医院发现，该市财政部门亦未有相关的明确政策，但该市所调研医院均将其采购业务纳入政府采购范围。

监管标准不统一造成政府采购项目监管真空现象明显，进而导致公益性医院采购市场出现失秩现象。目前，公益性医院使用财政拨款资金进行采购的采购项目，财政部门已将其纳入监管范围。公益性医院使用该部分资金开展采购活动时，需按照《政府采购法》等相关法律法规及广西政府采购监督管理部门的相关规定进行。若采购过程产生争议，各方当事人亦依据《政府采购法》等法律规定的救济机制维护各自的权益。但对于公益性医院使用“自有资金”开展的采购活动，财政部门尚未全部将其纳入政府采购监管范围，多由各医院根据其内控、财务制度自行采购。公益性医院随意开展采购活动、变更采购项目性质规避监督部门监管甚或成为行业惯例，与医院应依法依规采购的法定原则相背离。例如，采购项目应予公开竞争的采取有限竞争的方式，采购程序严重违法，制定歧视性、差别性的待遇条款等。

(3)政府采购争议处理执法风险突出。医院采购项目政府采购争议处理执法风险突出。执法风险一方面体现在案件争议增多、矛盾增大，行政机关面临无法全面履职的风险。近年来，广西财政厅处理的法律咨询及审理的行政复议案件中，医院采购相关争议明显增多，且涉案金额大，对政府采购监督管理部门严格依据流程依法依规处理争议提出了更高要求。在案件数量、案件矛盾激增的背景下，财政部门存在全面履职风险。另一方面体现在争议解决难度大。医院采购项目的供应商与采购人、采购代理机构产生的争议一般难以调和，当事人法律意识增强动辄进行诉讼，若进入诉讼环节财政部门的诉讼风险增加。如广西财政厅2019年审理的广西某公司与某市财政局关于某市第一人民医院医疗信息平台行政复议案，申请人认为：“本项目采购人第一人民医院为公益性事业单位，本项目采购使用的资金为财政性资金，属于政府采购项目。但本项目的采购信息未依法在政府采购监督管理部门指定的媒体上及时向社会公开发布，使申请人未能知晓本项目采购的信息，未能参与本项目投标，影响了申请人及其他潜在投标人的合法权益，影响政府采购的公平公正，本项目存在违法行为，应予废标”。而财政局认为项目不属于政府采购项目，不属于政府采购监管范围，本案申请人的行政复议不符合《中华人民共和国行政复议法》的复议申请要求。复议机关驳回了申请人的复议申请结案。申请人虽未进行诉讼，但本采购项目中政策采购监管执法风险仍不可忽视。但本案若进入诉讼环节，法院依据法律规定极易认定本项目属于政府采购项目，财政部门存在较大的败诉风险。

2.公益性医院政府采购监管虚化的后果。

(1)监管虚化削弱监管机构权威，损害监管机构的公信力。公益性医院政府采购监管虚化导致采购人、采购代理机构突破法律底线违法违规现象不断出现，医院政府采购的失秩现象愈发严重，造成供应商、公众对政府采购监督管理机构的信任危机，削弱财政部门政府采购监管的公信力和权威性。

(2)监管虚化增加权力寻租风险，滋生医院腐败。监管虚化暴露出公立医院管理体制和运行机制的弊端，降低公益性医院运行的透明度，为采购人对供应商寻租、监管人员对采购人寻租提供空间，增加权力寻租风险，滋生医院腐败。

(3)监管虚化加剧医院采购失秩，损害民生权益。监管虚化造成采购项目违背政府采购基本原则，违反公益性医院公益性的属性，所采购的部分产品价高质次，一定程度上降低了医疗机构所提供的服务质量，提高了公众获得医疗服务的成本，损害了公众的知情权，对民生权益造成严重损害。

二、公益性医院政府采购监管现状的诱因

公益性医院政府采购实然层面与应然层面呈现出迥然差异。而探究其原因，监管部门对法律法规理解存在偏差、对公益性医院采购特殊属性认识不足、监管机构的规制俘获现象突出是主要原因。

(一)法律法规理解存在偏差

部分监管者对政府采购法律法规的部分条款理解存在偏差。实践中一种观点认为，医院的“自有资金”未纳入财政监管，属于医院自有资金，采购活动系采购人使用自有资金而非下拨、转移支付等资金进行，不属于政府采购项目。虽然《政府采购法》中存在“预算性资金”的概念，但《预算法》中不存在“预算性资金”的概念。从部门预算管理的角度，资金分为纳入预算管理资金、纳入专户管理资金和单位自有资金，而纳入预算管理资金细分为“纳入政府预算管理”和“纳入单位预算管理”两种。财政部门通常所指的“纳入预算管理”是指纳入政府预算管理，而纳入单位预算管理不包含在内。《预算法》规定的“纳入预算管理的资金”仅指纳入一般公共预算、政府性基金预算、国有资本经营预算、社会保险基金预算四本预算的资金。《政府采购法实施条例》所指的纳入预算管理的资金应指狭义的概念，即应理解为受《预算法》约束，纳入政府预算管理。医院的单位预算管理并非财政部门所指的政府预算管理，实践中公益性医院“自有资金”等经营性资金未纳入“四本预算”进行管理，因此应被认定为未纳入预算管理。另一种观点认为，应区分“财政资金”和“财政性资金”的概念，财政资金是指纳入国库专户或非税收入平台进行管理的资金，若资金未纳入国库或非税平台则不属于财政资金。医院的经营性收入不是非税收入，形成其自有资金，而非财政资金。因此，该部分资金为医院的“自有资金”。

如上文所述，两种观点均不符合《政府采购法》及《政府采购法实施条例》的规定。造成认识错误的原因，是由于政府采购法律法规碎片化现象明显、法律法规衔接不畅、缺乏有约束力的解释。以“财政性资金”问题为例，概念涉及《政府采购法》《政府采购法实施条例》《预算法》《事业单位国有资产管理暂行办法》等法律法规，由于立法时间不同，法律法规间对于“财政性资金”的概念认定存有差异。对于涉及政府采购中“财政性资金”概念争议的内容，《政府采购法》及相关规定对“财政性资金”的内涵和外延未予以明确，仅由财政部在《中华人民共和国政府采购法实施条例释义》中予以简要说明，而缺乏具有约束力的解释，造成监管者对政府采购制度的边界认定不清。

(二)对公益性医院采购特殊属性认识不足

监管部门对公益性医院采购的特殊属性认识不足，对公益性医院采购的范围认定存在偏差。公益性医院采购的特殊属性主要体现在以下几个方面。

1.公益性医院公益性与私益性共存，医院采购坚持公益性的特点。现代医院管理制度改革方案和《基本医疗卫生与健康促进法》明确表明，公益性医院的公益性要求把社会效益放在首位，应当落实党委和政府对公益性医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，注重健康公平，增强普惠性，坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，满足多样化、差异化、个性化健康需求，体现在政府采购方面即公益性医院应贯彻政府采购的公共政策功能，如支持自主创新、扶持中小企业等。公益性医院的私益性即公益性医院的逐利性，追求个体利益的最大化(姚中进等，2014)。现实原因导致公益性医院的公益性不足，公益性医院的逐利性现象明显，导致政府采购政策难以落实。

2.公益性医院采购多元化，医院采购存在多头监管的特点。公益性医院采购具有复杂性，多元化体现在医院采购资金的多元化、采购对象的多元化、采购监管主体的多元化。公益性医院采购行为的资金来源相对较分散，采购资金来源多元。采购资金既有财政补助收入，又有医疗收入、科教项目收入、捐赠收入、对外投资收益等非财政补助收入。采购对象的多元化体现在公益性医院既采购药品，也采购医疗器械、医疗物资，而不同采购对象的采购呈现出各自不同的特点。与此同时，实际过程中，医院采购存在多头监管的现状。公益性医院药品、医疗器械、物资分属多种不同的采购管理模式，药品由卫生健康行政部门负责监督，物资、服务由财政部门监督。医院采购呈现多元化的特点，并由多个部门进行多头监管。医院采购的多元化特点和多头监管现状，造成采购方与供应商之间存在信息不对称的现象，并进而为医院规制俘获提供基础，为医院规避政府采购提供基础。

3.公益性医院采购委托—代理矛盾突出。相比于一般机关、事业单位的采购，公益性医院采购中的委托—代理矛盾更为突出。将采购纳入政府采购范围意味着需要全程接受政府的监管，履行政府采购监督管理的财政部门与医院主管部门之间存在一定程度的委托—代理矛盾，监管政策的落地效果被削弱。出于医院的利益考量，医院对于公共资金的实际使用效果无法达到监管部门的预期。医院内部的委托—代理矛盾突出。由于部分医院存在“吃回扣”的现状，导致医院员工依靠其他来源的收入占有大量比例。医院内部的采购需求部门存在谋求利益的动机，而医院采购部门作为采购需求单位的代理人，具有不按政策进行的动力。医院与采购代理机构间委托—代理矛盾突出，由于采购代理机构代理人专业性不足，采购代理机构无法依法履行相应的职责。以上多重矛盾，造成医院采购出现扭曲，与政府采购制度设计初衷背离，造成寻租现象明显。

(三)监管机构的规制俘获现象突出

政府采购存在监管俘获现象，被监管对象为寻求利益最大化而采取各种行为对政府监管产生了负面影响，使政府监管满足被监管对象对监管的需要，即监管机构为被监管对象所俘获，从而违背追求社会公共利益的监管目标。广西公益性医院政府采购监管过程中，存在监管部门被医院俘获、为自身利益而忽视公共利益的现象。就医院采购过程而言，公益性医院作为医疗卫生的供给部门，具有天然的信息优势，从行为动机的角度分析，公益性医院自身缺乏主动披露政府采购信息的自觉性，拥有信息优势的医院会处于主动地位。公益性医院为维持自身的利益最大化，会依据其资源、信息、技术等优势加大对政府部门的游说，在与监管部门博弈中强化医院的特殊性，从而利用这种天然的垄断性实现自身利益的最大化(姚中进等，2014)。在此背景下，监管者在进行公共决策时，根据自己所掌握的信息数量与质量进行决策，以成本—收益分析为基础，在不具有信息优势的情况下，监管部门存在采纳医院所提供信息的倾向，监管机关由于对医院领域专业知识的认识不足以及监管责任追究等方面的原因，为维护自身利益自我限缩、疏于监管，造成了医院采购监管随意性较大，医院监管缺乏统一规范的程序运作机制，有损于本应具有的公益性。

三、公益性医院采购纳入政府采购监管的正当性分析

(一)符合财政治理能力现代化的要求

1.法治是实现国家治理体系和治理能力现代化的客观需要，将公益性医院纳入政府采购监管范围、规范公益性医院采购行为，对于新时代推进财政治理能力现代化具有重要指导意义。

2.将公益性医院采购纳入政府采购监管范围、规范公益性医院采购行为，符合合法行政的要求。行政机关以合法行政原则作为首要原则，行政权的行使必须依据法律，符合法律，不得与法律相抵触(王锡锌，2008)。《政府采购法》及其实施条例规定，财政部门是负责政府采购监管的部门，依法履行对政府采购活动的监管职责，将医院采购活动纳入监管范围，符合财政部门依法行政的要求。

3.将公益性医院采购纳入政府采购监管范围、规范公益性医院采购行为，契合权责统一原则、责任政府的要求。医院使用“自有资金”采购货物和服务，属于政府采购的范围，将其纳入监管范围是财政部门理应履行的职责。若不将医院的采购项目纳入监管，将虚化监管责任，增加财政部门依法履职的风险。

(二)契合成本—收益的逻辑

公益性医院采购纳入政府采购监管范围契合成本—收益的监管逻辑。监管机构在满足公共利益、维护社会公正的同时，也具有自利性的要求，以成本—收益分析为基础，在决策前客观地进行利益权衡。换言之，只要监管收益大于监管成本，监管部门即应当加强监管。

就政府采购领域而言，政府采购监管部门将医院采购纳入政府采购监管的收益目标主要表现在政治利益、经济利益、信仰满足等方面。与上级部门有所差异的是，地方下级部门在进行公共决策时则带有地方主义色彩，地方下级部门在进行决策时会追求地方利益的最大化，地方政府追求地方利益最大化的自利性表现又可划分为追求地方利益、政府利益、官员利益三个层次。而监管部门被俘获成本作为被俘获者付出的代价，主要包括法律成本、经济成本、政治成本和道德成本(朱玉明，2006)。其中，法律成本是被俘获行为被司法机关发现后依法应受的处罚，主要包括监管部门不正确履行职责而遭受的诉讼风险；经济成本是指当俘获行为被发现后为此付出的货币代价；政治成本是指一旦腐败行为被发现，被俘获者所受到的党纪、行政处分；道德成本是被俘获者承受的来自社会舆论的否定性评价和谴责。规制者的俘获成本就是被俘获者为其寻租行为及其后果所付出的各种代价总和。相较而言，从长远看，被俘获的成本远大于被俘获的利益。换言之，从成本—收益的角度，将医院采购纳入政府采购的范围的收益大于疏于监管的成本。

(三)顺应深化政府采购制度改革的需求

1.适应政府采购改革法律制度完善、监管机制健全的发展目标。根据中国共产党中央全面深化改革委员会通过的《深化政府采购制度改革方案》，深化政府采购制度改革要坚持问题导向，强化采购人主体责任，建立集中采购机构竞争机制，改进政府采购代理和评审机制，健全科学高效的采购交易机制，强化政府采购政策功能措施，健全政府采购监督管理机制，加快形成采购主体职责清晰、交易规则科学高效、监管机制健全、政策功能完备、法律制度完善、技术支撑先进的现代政府采购制度。将医院采购纳入政府采购范围，有利于克服监管真空，形成更为有效的监管机制。

2.适应政府采购公平竞争制度发展的现实要求。公平竞争是政府采购制度的生命线、灵魂和核心，亦是当前优化营商环境的重要因素。公开、公平、公正原则是政府采购制度的基本原则，是营造市场公平竞争环境的制度要求(郭成龙，2019)。医院采购活动具有较高的市场影响力，对医疗市场具有引导和引领功能，社会关注度高，更应遵守公开、公平、公正的基本原则，贯彻政府采购的相应政策。相反，若医院政府采购项目未纳入监管，未在指定媒体发布信息，大量潜在供应商未能及时获得政府采购项目信息，未能参与竞标、投标，损害了潜在供应商的合法权益，与当前优化营商环境的要求不符。对医院未按照政府采购法律法规的规定进行政府采购活动的行为，财政部门加强监管有利于依法保障各类市场主体平等参与政府采购活动的权利。

(四)适应现代医院管理制度改革的发展需要

1.公益性医院政府采购对控制公益性医院的运行成本、提升公益性医院的运营效益、增强公益性医院的透明度具有不可替代的重要作用，既是深化公益性医院改革的重要内容和任务，又是推动公益性医院改革的重要工具和保障。根据《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》等文件精神，现代医院管理制度改革加强了政府采购活动中采购人的自主权与对采购人的有效监督，促进医院招标采购活动在公开、公正、透明的环境下规范进行，提高了医院管理水平和资金使用效益。根据《医疗机构医用耗材管理办法(试行)》的通知，公益性医院医用耗材管理部门应按照相关法律、行政法规和国务院的有关规定，采用适当的方式，确定需要采购的产品、供应商及采购数量、采购价格，并签订书面采购协议。

2.规范公益性医院政府采购是应急状态治理法治化的重要要求。随着医院管理改革的深入，应急状态治理法治化是当前社会新的命题。本次新冠肺炎疫情越发凸显了完善应急采购的重要性和必要性，后疫情时代应急采购制度化建设必将成为公益性医院改革的重中之重(甄德云、曹富国，2020)。医院采购活动是政府应急采购体系的重要组成部分，将医院采购活动纳入政府采购监管，有利于完善应急采购体系，建立健全紧急采购内控机制，进一步推进应急采购的法治化，建立现代医院管理制度。

四、公益性医院政府采购监管的完善对策

作为政府采购的监督管理部门，财政部门应当抓住时机、顺势而为，以修法为契机推动完善立法，以信息公开为抓手提高监管透明度，以培训为手段消除认识误区，以协同为方式统一监管标准，以监督为约束完善执法监督，以执法为措施依法全面履职，将公益性医院采购行为纳入政府采购的监管范围，有效加强对公益性医院采购行为的监管。

(一)以修法为契机，推动完善立法

以《政府采购法》《政府采购法实施条例》等法律法规的修订为契机，向立法机关反馈修法建议，促进政府采购立法精细化、科学化。根据财政部公布的2020年立法计划，财政部将力争完成《政府采购法》《政府采购法实施条例》《政府采购货物和服务招标投标管理办法》《政府采购非招标采购方式管理办法》等法律法规的修订。“财政性资金”的理解是公益性医院采购项目定性的焦点所在。作为省级政府采购监管部门，应以政府采购法律法规修订为契机，积极与财政部对接，就公益性医院采购中涉及的“财政性资金”等问题提出修改建议，从法律层面界定“财政性资金”的内涵和外延，加强《政府采购法》中“财政性资金”与《预算法》中预算管理相关规定的衔接，促进立法精细化、科学化。

(二)以公开为抓手，提高监管透明度

加强政府采购信息公开制度建设，统一政府采购预算信息公开标准，制定政府采购意向公开工作规则。一方面，从省级层面统一政府采购预算公开形式和内容。以山东、江苏等地政府采购预算公开为镜鉴，将政府采购预算表列入部门预算公开信息表，制定统一的政府采购预算表，加强公益性医院政府采购预算的透明度，以信息公开加强社会公众对政府采购预算的监督；另一方面，以财政部推进政府采购意向公开工作为抓手，制定政府采购意向公开工作规则，提高政府采购透明度。根据《财政部关于开展政府采购意向公开工作的通知》，当前财政部高度重视政府采购意向公开工作，并制定了详细的推进步骤和工作要求，广西应加强政府采购信息公开工作，在部分市和区直单位开展采购意向试点经验的基础上，制定广西政府采购意向公开工作规则，为政府采购意向公开提供制度基础。同时，从制度层面完善其他信息公开的规定，着力减少信息不对称现象的制度空间，增加规制俘获的直接成本。

(三)以培训为手段，消除认识误区

1.为防止公益性医院自身利益最大化导致公众利益受损，财政部门应以《基本医疗卫生与健康促进法》的施行为契机，积极与医院主管部门对接，宣传《基本医疗卫生与健康促进法》中“医院所有收支均应纳入预算管理”的相关规定，并以法律宣传为契机加强对医院内部采购部门采购人员的培训，及时消除认识误区，突出公益性医院的“公益性”属性，强化公益性医院采购应执行的政府采购政策。应通过制定政府采购流程指引、解析政府采购案例等方式，增强采购人对政府采购流程、政府采购法律法规的认知，提高医院采购从业人员的业务素质。梳理一批医院政府采购的典型案件，通过参考案例等形式促进政府采购法律法规的宣传。

2.增强针对医院采购监管人员的培训。引导监管人员正确理解“财政性资金”的概念和范畴，正确认识《政府采购法》的调整范围。通过案例培训、座谈等方式增强财政部门政府采购监管人员对医院采购业务的认知，理解医院采购的特殊性和医院管理的业务特点，削弱信息壁垒，减少政府采购监管人员、部门预算监管人员与医院采购部门间的信息不对称性，增加被监管者监管俘获的成本。通过培训增强政府采购监管人员监管俘获的心理成本、精神成本，提高其行政监管不作为、行政监管乱作为等违法行为的查处力度和概率，防止存在侥幸心理逃脱制裁现象的发生，降低监管俘获的概率。

(四)以协同为方式，统一监管标准

1.加强财政部门内部各机构的协同。一方面，不同机构应统一监管标准和统计标准。公益性医院预算管理相关机构和政府采购监督管理相关机构应就医院预算监测指标特别是政府采购预算监测指标形成统一的指标体系，完善指标的统一标准、统一路径和统一来源，确定标准的指标名称，减少部门预算监测指标与政府采购预算监测的脱节，进一步完善政府采购预算与部门预算的同步编制，落实《关于印发广西壮族自治区医院财务制度实施细则的通知》，加强对医院财务月报的检测和监督。另一方面，加强财政部门内部数据共享机制，采用大数据管理办法，提升数据的潜在价值，加强对三级公益性医院相关指标的统一检测。积极利用现有数据共享平台，加强数据共享平台的使用和利用效率，通过数据共享机制减少各部门间数据和统计指标的差异，缩小各机构间的认识差异。

2.加强监管机构与三级医院总会计师的协同。财政部门应进一步推进公益性医院总会计师工作，加强财政部门与三级医院总会计师的沟通，发挥医院总会计师对医院采购预算编制、执行、信息报送的监督机制，通过加强对医院总会计师的监督实现公益性医院采购的监管目标。按照规定，2018年底全区所有三级公立医院都要全面落实总会计师制度，其他有条件的公益性医院也应当设置总会计师岗位。财政部门应指导督促相关医院，及时落实相关制度规定，按要求设立医院总会计师职位，同时会同有关部门加强对医院的绩效管理，完善三级公立医院绩效考核工作，将全面预算管理、规范设立总会计师作为医院绩效管理的定性指标进行考核，并逐步探索进行定量考核，通过绩效考核，推动三级公立医院总会计师制度切实发挥作用，促进医院政府采购管理模式由粗放管理转向全方位的绩效管理，实现政府采购效率提高和质量提升。

(五)以监督为约束，完善执法监督

1.加强预算编制、预算执行监督。财政部门应加强公益性医院政府采购预算编报管理，将全区公益性医院所有收支纳入部门预算管理，基本建设、大型医疗设备等的资金来源应按要求事先由财政部门予以审核，并对公益性医院符合政府采购的资金纳入政府采购监管。财政部门要加强预算执行监督，加强支出和结余管理，在审核公益性医院预算时，按要求将事业基金与业务收入和财政补助资金统筹安排。进一步落实《广西壮族自治区财政厅 卫生和计划生育委员会关于加强公益性医院财务和预算管理的实施意见》中关于“财政拨款安排的政府采购结余资金不得自行调整用于本单位其他项目支出，经同级财政部门核实后全部收回财政总预算；公益性医院医疗收入和其他收入的政府采购结余资金可调整用于其他项目支出，同时报业务主管部门和财政部门备案”的意见。

2.加强监管，以监督为约束，全面履行监管职责，规范公益性医院的政府采购行为，依法保障各类市场主体平等参与政府采购活动的权利。强化《政府采购法》的刚性约束力，一旦发现违规行为，应依法依规进行相应处罚，对采购人、采购代理机构严重的违法行为或者多次违法行为，在自由裁量的范围内适用较高等次的处罚，提高监管的刚性约束力。拓展监督力度和监督方式，提高监督效能。加强政府采购预算管理、预算执行、政府采购等环节的联合执法，统一医院采购预算编制的监督检查标准，解决单一监管监督成本过高以及监督无效问题。加大信息公开力度，通过信息公开解决监督成本过高的问题。

3.加强对监管者的监督，减少监管俘获现象。通过细化监管流程，增强监管的精细化水平，减少监管中的程序违法行为。通过法律顾问合法性审查等方式，加强对监管者的外部监督，提升政府采购监督管理的合法性水平，避免行政不作为和行政滥作为。通过日常考核、专项考核等多种绩效考核方式提升监管者的专业能力，增强对监管者的日常监督和专项监督，加大监管俘获的经济成本、精神成本、道德成本，压缩监管俘获的空间。

(六)以执法为措施，依法全面履职

政府采购监督管理部门应以执法为措施，依法全面履行职责，促进医院采购有序发展。正确认识监管部门执法的成本收益，站在维护政府采购公平、公正、公开原则的高度认识执法活动的重要性。财政部门对医院采购中的违法现象应主动作为，加强政府采购监督管理，积极开展监督管理工作，避免财政部门政府采购监管不作为的法律风险。严格规范执法流程，应严格按照规定的时限、流程处理政府采购投诉、举报，避免财政部门的程序违法风险。增强政府采购法律法规的刚性约束，严格依据《政府采购法》等法律法规规定开展行政执法工作，对其中达到处罚标准的违法行为应给予处罚，避免财政部门政府采购监管乱作为的法律风险。

综上，公益性医院的“自有资金”属于财政性资金，应当遵守政府采购法及相关法律法规的规定，并纳入政府采购监管范围。为加强对政府采购活动的监管，依法履行财政部门的监督管理职责，有必要将公益性医院纳入政府采购监管范围，进一步规范公益性医院采购行为。