经直肠超声造影引导前列腺穿刺活检诊断前列腺癌

梁晓秋，曹凌玲，陈溢旭

(成都市第五人民医院超声医学科，四川 成都 611130)

前列腺癌是欧美国家男性最常见的实性肿瘤[1]，肿瘤发病率和死亡率在中国男性中居第6位[2]。早期诊断是提高前列腺癌患者生存率的关键。直肠指检、血清前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen， PSA)检测及常规经直肠超声检查(transrectal ultrasonography， TRUS)是目前筛查前列腺癌的主要手段，但漏诊率达20%～40%，如何提高病灶检出率一直是临床研究的热点[3-5]。经直肠超声造影(contrast-enhanced transrectal ultrasonography， CETRUS)可显示不同组织的血流灌注情况，提高病灶显示率。本研究探讨CETRUS引导前列腺穿刺活检对诊断前列腺癌的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2018年5月因不同程度尿路梗阻症状而于成都市第五人民医院就诊的可疑前列腺癌患者79例，年龄54～86岁，平均(71.9±7.1)岁，血清总PSA(tPSA)为4.65～108.73 ng/ml，平均(24.50±33.50)ng/ml。纳入标准：①血清PSA>4 ng/ml；②直肠指检高度疑诊前列腺占位性病变；③TRUS或影像学检查疑诊前列腺占位。排除标准：①患者不能耐受手术；②急性感染期；③严重肝肾功能异常；④严重凝血功能异常；⑤造影剂过敏。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，配有实时腔内超声造影成像软件，端扫式9-4v直肠探头。超声造影剂为六氟化硫微泡注射液声诺维(SonoVue)，使用5 ml生理盐水溶解SonoVue冻干粉，每次造影剂用量2.4 ml，振荡混匀后待用。79例患者均接受TRUS、CETRUS及TRUS、CETRUS引导穿刺活检。检查前行肠道准备，口服抗生素1天。检查时嘱患者左侧卧，双腿屈曲，双手抱膝。常规消毒铺巾，以盐酸丁卡因胶浆进行直肠肛管局部浸润麻醉，于左前臂肘前静脉建立静脉通道。

1.2.1 TRUS、CETRUS及图像分析 对前列腺行全方位超声检查，观察前列腺形态、大小，包膜平整度，内部回声，病灶大小、位置及血流情况。随后切换为实时腔内超声造影成像模式，选取显示可疑病灶最大切面，如有多个可疑病灶不能在同一切面显示，则重复进行造影；如常规灰阶超声无异常发现，则选取前列腺最大横切面或血流最丰富切面作为造影检查切面。TRUS前列腺异常征象(可疑前列腺癌)：局限性低回声或高回声结节，局部包膜突起，砂砾样钙化，弥漫性结节状低回声，局灶性血流增多或不对称的血流分布；CETRUS异常征象(可疑前列腺癌)：早期高增强、低增强、不均匀增强和/或网络样增强。

1.2.2 前列腺穿刺活检 造影结束后即刻对CETRUS和TRUS存在异常征象病灶分别行1～2针靶向穿刺，取得可疑病灶的组织标本[6]。

1.3 病理检查 将组织标本置于10%甲醛溶液中固定，常规行HE染色及免疫组织化学染色，以病理结果作为最终诊断。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。采用配对四格表χ2检验比较患者年龄及计数资料，绘制ROC曲线，计算AUC，并以Z检验比较AUC差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

79例中，病理诊断36例恶性病变，均为前列腺腺癌，Gleason评分6～9分(6分12例、7分17例、8分5例、9分2例)；43例前列腺良性增生，其中单纯增生33例，合并急慢性前列腺炎5例、合并上皮内瘤变4例、合并肉芽肿性炎1例。前列腺癌患者平均年龄(74.1±7.5)岁，良性增生患者平均(71.0±8.4)岁，差异无统计学意义(χ2=422.750，P=0.064)。前列腺癌患者血清PSA(55.65±36.91)ng/ml高于良性增生患者(16.13±24.57)ng/ml(t=-3.774，P<0.001)。

35例CETRUS见异常征象，其中20例前列腺癌(图1)和1例前列腺增生结节(图2)呈局灶性早期高增强，7例前列腺癌和2例合并前列腺炎、1例合并肉芽肿性炎的前列腺良性增生呈不均匀增强；3例前列腺癌呈网络样增强(图3)，病理提示弥漫型前列腺癌；3例前列腺癌和1例合并上皮内瘤变的前列腺良性增生呈局灶性低增强。

图1 前列腺腺癌患者，67岁，PSA 7.57 ng/ml A.灰阶超声声像图中前列腺未见明确病灶； B.CDFI示前列腺内未见局灶性血流增多； C.CETRUS显示前列腺外周带右份早期高增强结节 (箭)

图2 前列腺增生患者，66岁，PSA 15.84 ng/ml A.灰阶超声声像图示前列腺周围区左后份椭圆形低回声病灶(箭)； B.CDFI示病灶处局灶性血流增多(箭)； C.CETRUS图像，于注入造影剂后25 s见局灶性高增强(箭)

图3 前列腺癌患者，75岁，PSA 15.84 ng/ml A.灰阶超声声像图示前列腺回声弥漫性不均匀减低； B.CDFI示整体血流信号稍增多； C.CETRUS图像示注入造影剂后32 s前列腺整体呈网络样增强

术后均未发生与造影剂相关的不良反应。5例术后出现发热、体温最高达40℃，2例尿潴留，6例尿路感染，无危及生命的严重并发症发生。

35例CETRUS见异常征象者均接受靶向穿刺可疑病灶(共55针，1针15例、2针20例)，其中30例(共45针)病理诊断为恶性(45/55，81.82%)，诊断敏感度83.33%(30/36)，特异性88.37%(38/43)，准确率86.08%(68/79)。误诊5例，其中1例局灶性增生结节，2例前列腺炎，1例肉芽肿性炎，1例上皮内瘤变。6例漏诊(后经尿道前列腺电切术及术后病理确诊)，血清PSA为4.65～14.58 ng/ml、平均(10.20±4.21)ng/ml，5例病灶位于移行区、1例位于周围区，病灶最大直径约0.5 cm，Gleason评分6分5例、7分1例。

39例TRUS存在异常征象均接受靶向穿刺可疑病灶(共56针，1针24例、2针16例)，其中24例(共29针)病理诊断为恶性(29/56，51.79%)，诊断敏感度66.67%(24/36)，特异度65.12%(28/43)，准确率65.82%(52/79)。

TRUS联合CETRUS诊断检出前列腺癌30例，敏感度83.33%(30/36)，特异度72.09%(31/43)，准确率77.22%(61/79)。

ROC曲线结果显示，TRUS、CETRUS、TRUS联合CETRUS引导下前列腺穿刺活检对诊断前列腺癌的AUC分别为0.740、0.859及0.777，CETRUS的诊断效能高于TRUS及TRUS联合CETRUS(Z=2.371、2.858，P=0.018、0.004)，见图4。

图4 TRUS、CETRUS、TRUS联合CETRUS引导下前列腺穿刺活检诊断前列腺癌的ROC曲线

3 讨论

超声造影可显示病灶内微血管灌注情况，肿瘤特有的血管构成为超声造影检出前列腺病灶提供了成像基础[7]。前列腺病灶的增强模式与病灶内微血管密度相关，高增强区新生微血管密度高，提示病灶分级及恶性程度均高；低增强区新生微血管密度低，病灶分级及恶性程度均低；病灶内有存在坏死区时，可见无增强区。前列腺癌血管增多程度与疾病所处阶段、分级及治疗后复发风险相关[8-10]。

本研究通过对比TRUS、CETRUS、TRUS联合CETRUS对前列腺癌的诊断效能，证实CETRUS对前列腺癌的诊断效能最高，与SANO等[11-12]报道相符；而TRUS联合CETRUS不仅未能提高对病灶诊断的敏感度，反而降低了诊断特异度。相比TRUS，CETRUS能提高病灶检出率和对病灶性质的鉴别能力，减少对良性病变的穿刺，并可更有效地引导穿刺活检。

前列腺癌病灶微血管分布的多样性决定了其超声造影模式的多样化[10]。本组资料中，虽然良恶性前列腺病变的超声造影表现存在交叉，但仍各具特征，在引导前列腺靶向穿刺活检方面有一定临床应用价值。CETRUS引导靶向穿刺(针数)阳性率为81.82%，高于TRUS引导靶向穿刺(针数)的51.79%，与ZHAO等[14]结果相近。

本研究中CETRUS诊断前列腺癌存在一定假阳性和假阴性病例。假阳性5例，包括1例周围区增生结节、2例前列腺炎、1例肉芽肿性炎及1例上皮内瘤变，前列腺炎是造成假阳性的主要原因[13,15]；6例假阴性，Gleason评分以<7分的低级别肿瘤为主，PSA值相对偏低，病灶体积小，且多数位于移行区，与既往文献[14,16-17]报道超声造影对早期未形成明显瘤体、呈浸润性生长的前列腺癌或位于移行区的小病灶诊断敏感度低相符，主要原因在于病灶体积小或肿瘤分级低的肿瘤内新生微血管数量少，与正常前列腺组织的微血管密度相近，易漏诊。造成CETRUS漏诊的另一个原因是造影剂通过组织的时间短，只能以二维灰阶超声可疑切面作为观察切面，易漏掉灰阶超声无异常切面的病灶。目前单平面CETRUS和TRUS引导靶向穿刺活检仍存在一定漏诊率，故靶向穿刺尚不能代替系统穿刺。XIE等[9,18]研究发现，作为常规CETRUS的补充手段，多平面超声造影观察可进一步提高前列腺癌的检出率，敏感度高达92.3%。

本组术后并发症主要以尿路感染和发热为主，未发生严重并发症，提示12针系统穿刺联合靶向穿刺是安全可行的。本研究的不足之处：①样本量较少；②造影剂通过时间短，只选取了常规超声可疑病变区域的切面进行超声造影观察，可能漏诊常规超声无异常表现的病灶；③未定量分析超声造影异常表现区域的增强特点。

总之，CETRUS引导前列腺靶向穿刺活检能明显改善穿刺活检阳性率，提高前列腺癌的诊断效能，但存在一定假阳性和假阴性病例，尚不能完全代替系统穿刺活检，而可作为系统穿刺的重要辅肋方法应用于临床。