243 例老年住院患者死亡病例分析

朱莹 余云华 张冬梅

（中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院干部病房二科 福建福州 350025）

随着社会的发展，人口老龄化正加速到来，规模大、增长快是我国老龄化社会的现状及发展趋势，其中增长最快的是80 岁及以上的高龄老人[1]。老龄化带来的高患病率、高住院率和高死亡率给医疗保健工作带来了巨大挑战。对老年住院患者死亡情况进行分析，可为加强老年疾病的防治工作、提高老年住院患者的救治成功率提供一定的理论依据。本研究对243 例干部病房住院的老年死亡患者临床资料进行了分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011 年9 月～2019 年8 月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院干部病房住院的老年死亡患者243 例临床资料。其中男性221 例，女性22 例，年龄均≥60 岁。

1.2 分析方法 对243 例老年死亡患者病例资料进行回顾性调查分析，包括性别、年龄、基础疾病、死亡原因、并发症等。其中死亡原因参照国际疾病分类（ICD-10）标准进行。老年多器官功能不全综合征（MODSE）诊断采用2004 年王士雯教授等在《中国危重病急救医学》杂志发表的MODSE 诊断标准[2]。

1.3 统计学处理 用Microsoft Excel 建立数据库，采用SPSS24.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料用（±s）表示；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 老年死亡患者一般情况 243 例老年死亡患者中，60～69 岁2 例（0.8%），70～79 岁7 例（2.9%），80～89 岁111 例（45.7%），≥90 岁123 例（50.6%），年龄跨度在60～107 岁，平均死亡年龄（89.00±5.63）岁。平均死亡年龄逐年增高。见表1。

表1 老年患者死亡年龄分布情况

2.2 老年死亡患者合并基础疾病情况 243 例老年死亡患者中，合并≥3 种内科基础疾病者213 例，占87.7%；其中冠心病、高血压病、慢性心功能不全、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、脑卒中后遗症等为常见慢性基础疾病。见表2。

表2 老年死亡患者合并基础疾病情况

2.3 老年住院患者死因系统疾病分布情况 导致243 例老年住院患者死亡系统疾病依次为恶性肿瘤（95 例，39.1%）、呼吸系统疾病（80 例，32.9%）、循环系统疾病（54 例，22.2%）、消化系统疾病（5 例，2.1%）、神经系统疾病（4 例，1.6%）、血液系统疾病（3例，1.2%）及泌尿系统疾病（2 例，0.8%）。恶性肿瘤、呼吸系统疾病分别是＜90 岁和≥90 岁患者死亡的首位原因。90 岁以下死于恶性肿瘤的患者比例较90 岁以上者高，差异有统计学意义（χ2=13.720，P＜0.05）。见表3。不同年龄组老年患者死因系统疾病分布情况见表4。

表3 90 岁以下和90 岁以上患者因肿瘤死亡者构成比[例（%）]

表4 不同年龄组老年患者死因系统疾病分布情况[例（%）]

2.4 老年住院患者死因单病种分析 非肿瘤死亡患者死因前五位依次是肺部感染66 例（44.6%）、心力衰竭25 例（16.9%）、猝死17 例（11.5%）、慢性阻塞性肺疾病急性加重11 例（7.4%）、急性心肌梗死10 例（6.8%）。见表5。恶性肿瘤死亡患者死因主要为肺癌25 例（26.3%）、结肠癌12 例（12.6%）、肝癌9例（9.5%）、胃癌8 例（8.4%）。见表6。

表5 148 例非恶性肿瘤死亡患者前十位死因顺位

表6 95 例恶性肿瘤死亡患者前十位死因顺位

2.5 死亡患者发生MODSE 情况分析 243 例死亡患者发生MODSE 181 例，占死亡总数的74.5%，出现3 个及以上器官衰竭者148 例，占60.9%；出现4个及以上器官衰竭者90 例，占37.0%。发生频率由高到低依次为肺（168 例，69.1%）、心脏（151 例，62.1%）、神经系统（114 例，46.9%）、肾脏（102 例，42.0%）、凝血（68 例，28.0%）、肝脏（67 例，27.6%）、胃肠（48 例，19.8%）。其中合并感染的患者发生MODSE 的比例高于未合并感染的患者，差异有统计学意义（χ2=14.350，P＜0.05）。见表7。

表7 是否合并感染与发生MODSE 的关系[例（%）]

2.6 老年死亡患者院内感染发生情况 在本次研究的243 例死亡病例中，共发生医院感染263 例次，最常见的是肺部感染，共发生213 例次，占81.1%，其次是泌尿系感染，共发生30 例次，占11.4%，以及血流感染、器官腔隙感染、皮肤软组织感染、多部位感染者40 例。

3 讨论

随着社会经济的发展，人口老龄化，尤其是高龄化现象日益严重，本研究中高龄老人（≥80 岁）占96.3%，平均死亡年龄（89.00±5.63）岁，且呈逐年增高的趋势，这主要与近年来医疗保健工作强调关口前移，坚持预防为主、防治结合的原则，积极采取有效干预措施，全程全方位为老干部构建预防-保健-治疗-康复-随访体系，建立完善的院前-院中-院后医疗管理模式以及医疗保健水平的不断提高有关。回顾分析死亡原因对老年住院患者的临床预防保健有重要指导意义。

本研究对2011～2019 年老年住院患者死因进行了回顾分析，统计结果表明，引起老年住院患者死亡的前三位系统疾病依次是恶性肿瘤、呼吸系统疾病、循环系统疾病，＜90 岁患者以恶性肿瘤为首要死亡原因，≥90 岁患者则以呼吸系统疾病为首要死亡原因，这与国内文献报道一致[3]。根据国家癌症中心统计数据显示，恶性肿瘤年龄别发病率和死亡率在80 代年龄组左右达到高峰，发病第一位是肺癌，其次为胃癌、肝癌、结直肠癌[4]。目前对中晚期恶性肿瘤尚缺乏有效的根治手段，防治恶性肿瘤的关键还是在于早发现、早治疗，掌握恶性肿瘤在老年人群中的流行病学特点，对高危人群进行定期筛查，对于早期诊断具有十分重要的意义。

本研究中，肺部感染是非肿瘤死亡患者首位死亡病因，高龄患者因呼吸系统正常老化而发生一系列解剖生理学改变，咳嗽反射减弱，呼吸道黏液纤毛转运系统的效能降低，肺巨噬细胞的吞噬功能减弱，呼吸道整体防御能力降低；加上高龄患者常合并脑卒中后遗症、痴呆、帕金森病等神经系统疾病，长期卧床，依靠鼻饲饮食，增加了医院获得性肺炎的发生概率[5～6]。另外，长期住院患者因抗菌药物的反复使用，细菌耐药情况严重[7]。老年人肾功能的生理性减退又限制了抗菌药物的选择，一旦感染则不容易控制。对于老年患者，预防肺部感染的发生尤为重要，需提高免疫力，加强营养支持，必要时留置胃管或鼻空肠管，减少返流误吸的发生。加强呼吸道疾病的监控，早期识别老年肺炎的不典型临床表现，规范合理使用抗菌药物，则有助于改善疾病的预后。本研究中，心脑血管疾病分别居于老年住院患者死亡疾病系统构成的第三位和第五位，这可能与平日我科开展广泛宣教，患者依从性提高，对高血压、高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化等危险因素的综合干预较好有关。另外近年来我院建立了胸痛中心，开通了卒中绿色通道，让心脑血管疾病患者得到及时的救治，大大降低了心脑血管事件的死亡率。

老年多器官功能障碍综合征是指老年人在器官老化和（或）患有多种慢性疾病的基础上，由某种诱因激发，在短时间内序贯或同时发生2 个或2 个以上器官功能不全或衰竭的临床综合征[2]，是老年危重症患者死亡的重要原因[8]。有报道表明，若患者发生3 个器官功能衰竭，死亡率接近50%；若患者发生4 个器官功能发生衰竭，死亡率高达100%[9]。感染被认为是MODSE 的首位诱因[10]，本研究中有181 例老年患者发生MODSE，占死亡总数的74.5%，合并感染的患者中发生MODSE 的比例高于无合并感染的患者，差异有统计学意义。MODSE的主要发病机制被认为是全身炎症反应综合征，大量炎症介质释放至微循环，引起微血栓形成，导致组织缺血缺氧，因此对于MODSE 要积极抗感染，控制原发病，拮抗内毒素和炎症介质，尽早进行脏器功能支持治疗。对于高危患者要有足够的意识，注意监测各个器官功能指标，做到早期识别、早期诊断、综合评估，才有望降低MODSE 的发生率和病死率。

本研究中，死亡病例院内感染发生率高，以肺部感染最为常见，其次是泌尿系感染及血流感染，可能与大部分患者均为慢性疾病，长期住院，免疫功能差，接触院内病原菌的时间长，接受较多的侵入性操作有关。因此在临床诊疗中应加强消毒隔离制度，严格无菌操作，合理使用抗菌药物，严格把控侵入性操作的适应证[11]。

恶性肿瘤、呼吸系统疾病是老年住院患者的主要死因。老年人基础疾病多，MODSE 的发生率及病死率高，最主要的诱因为感染。因此医疗保健工作的重点是加强肿瘤早期筛查，做好基础疾病的综合管理，预防院内感染及MODSE 发生，以降低老年住院患者的死亡率。