感冒的变证

刘雪婷

（广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405）

感冒是由于六淫外袭、感受时行疫毒，导致卫表不和、肺失宣肃，从而引起的常见外感疾病，临床表现以恶寒、发热、咳嗽、鼻塞、喷嚏、流涕、头痛、全身不适为特征。普通感冒虽属于轻浅之病，但若失治误治，可产生变证，影响人体其他系统。

感冒常见的临床分型主要有风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒、虚体感冒四类。风寒感冒由于风寒外束、肺气失宣、卫表失和，故鼻塞声重、流清涕、咽痒、咳嗽；腠理闭塞、卫阳被郁，故无汗头痛、肢节酸痛；寒为阴邪，故痰白清稀，口不渴或喜热饮，治以辛温解表、宣肺散寒的荆防达表汤。风热感冒由于风热犯表、热郁肌腠、故身热重于恶寒，汗出不畅；风热上扰故头胀痛，鼻流浊涕，咽喉肿痛，口干欲饮；风热犯肺，肺失清肃故咳痰黏黄，治以辛凉解表、清肺透邪的银翘散；暑湿感冒由于暑湿伤表，卫表不和，故发热、微恶风、汗出热不解；暑湿犯肺故鼻塞流浊涕；气机不展故头昏重胀痛，身重倦怠，胸闷脘痞欲呕；暑热伤津则心烦口渴，小便短赤，治以清暑祛湿解表的新加香薷饮；虚体感冒分为气虚感冒和阴虚感冒两类，气虚感冒以平时恶风汗出、神疲体倦、反复易感为特点，治以益气解表的参苏饮，阴虚感冒以平时反复易感、头晕心悸、口干为特点，治以滋阴解表的加减葳蕤汤。

感冒的变证十分繁杂，辨证论治有一定困难，但通过详查病因病史，识别主症、兼症及体质状况，灵活遣方用药，可获得十分不错的疗效。笔者现将临床常见变证的辨证论治总结如下。

1 表邪已解，热郁胸膈证

证见虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛，或少气或呕，苔黄。治宜清宣郁热，宽胸理气，或兼益气和中与降逆止呕。

《伤寒论》76条云：“发汗后，水药不得入口为逆，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”本证是由于感冒误用汗吐下法后，无形之热郁于胸膈，以致烦扰不宁。这种心烦不得眠既非饮水可解，亦非利水能治，只有轻苦微辛的栀子豉汤可清宣其胸膈郁热。栀子苦寒，清热除烦；豆豉性轻浮辛散，宣解郁热，二药合用清宣胸中郁热。

2 邪热壅肺证

证见咳喘，发热，汗出，口渴，咳嗽，痰黄稠，苔黄，脉数。治宜清宣肺热，用麻杏甘石汤。“发汗后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，本证为感冒后用汗法使汗出后，外邪入里化热，热壅于肺造成的。肺主气而司呼吸，邪热壅肺，宣降失司，故见喘逆；肺合皮毛，热壅于肺，热迫津泄，则有汗出。“无大热者”其实是表无大热，里热壅盛，并非热势不甚。麻杏甘石汤是变辛温发表之法为辛凉宣散之法。麻黄辛温宣肺定喘，石膏辛寒清热，二者配伍清宣肺中郁热而定喘逆；杏仁宣肺咳喘，协同麻黄更增平喘之效。

3 阳明热盛证

证见大汗出，大烦渴不解，脉洪大，舌黄燥。治宜清热益气生津，用白虎加人参汤。“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，这是由于风寒感冒服桂枝汤后，汗出太多，表邪虽去但胃中津液反伤。胃燥化热，出现大烦渴不解的津伤症候。但本证热势虽盛，气阴却已伤，故脉虽洪大，却一般按之较软。“存得一分阴液，便有一分生机”，治疗时宜清热生津，但不可苦寒太过，防止伤胃。白虎加人参汤中，取白虎汤解胃中之烦热，加人参以补其大汗之虚，救其津液之枯竭，粳米、甘草养胃和中。

4 热迫大肠证

证见身热，胸脘烦热，口渴，下利臭秽，肛门灼热感，苔黄脉数。治宜清热燥湿止利，兼以解表散邪。用葛根芩连汤。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，实证感冒本应解表疏风，若用攻下之法，则为误治，易伤脾胃且诱邪深入。表邪未解，在下法诱导下，表邪顺势由表入里化热，内迫大肠则下利不止；肺与大肠相表里，经络相连，里热循经上攻于肺，肺失肃降，肺气上逆则喘；肺外合皮毛，邪热迫津外泄则汗出。葛根芩连汤中，葛根性轻清升发，既能升清降浊，生津止利，又能透邪外出，表解则里和；黄芩、黄连苦寒，清热燥湿止利；炙甘草益气和中，缓急止痛，诸药合用既能解表，又能清解肠腑邪热而止利。

5 邪入少阳证

证见寒热往来，鼻塞，流涕，喷嚏，口苦，咽干，目眩，耳鸣， 耳聋，胸胁满闷，食欲不振，苔薄，脉弦。慢性胆囊炎、胆石症、胆囊术后综合征及肾病感冒患者常见此型变证，病程短者数日，长者数月数年，患者多自述感冒迁延不愈，有时全身不适，莫能名状，体温大多正常，或仅自觉寒热交替。治宜清热止利，主方为小柴胡汤。根据《伤寒论》所言，但见一症，即可从少阳论治，不必拘泥诸症悉备，而其中寒热往来与口苦二症最为关键。

6 总 结

感冒是一种常见病症，四季皆有，外感六淫、时行疫毒在人体卫外功能减弱、不能调节应变之时，从皮毛、口鼻入侵，邪犯肺卫、卫表不和而致病，以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适为主症。感冒辨证属于表实，根据时令特点、病邪性质、临床表现、禀赋体质，有风寒、风热、暑湿和虚体感冒之别，治疗以解表达邪为主，忌用补敛，风寒宜辛温，风热用辛凉，暑湿当清暑祛湿，时行感冒当重清热解毒，虚体感冒则应扶正祛邪，不可发散太过，一般预后良好。临证时，首先要辨清病邪性质，正确用药。寒热两证要辨清，若风寒之证误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解；风热之证误用辛温，则有助热伤筋动血之弊。感冒轻证或初期寒热分辨不清者，可用辛平轻剂，常用荆芥、防风、桑叶、薄荷疏风解表，前胡、浙贝母、桔梗、甘草轻宣肺气。有并发症和夹杂症者应适当兼顾，感冒本属清浅之疾，只要能及时恰当治疗，可以较快痊愈，但对年老、体弱多病、婴幼儿以及时行感冒重症者，必须加以重视防止传变或加重宿疾。

如果不及时治疗，感冒会在一定程度上影响其他疾病的发展和变化，尤其是对肾病影响更大，故应积极进行治疗。而在感冒经过一段时间（或治疗或未治疗）之后，会出现与典型脉证不同的各种各样的变证，主要有热郁胸膈证、邪热壅肺证、阳明热盛证、热迫大肠证、邪入少阳证五类。面对变证，应重视辨证论治，注意脉证合参。在准确辨证的基础上，用药亦当恰如其分，根据症状表现的变化，及时调整治疗原则和用药，体现辨证论治的灵活性。

预防调护方面，平时在生活中应慎起居、适寒温，保持室内空气新鲜，冬春注意防寒保暖，盛夏不贪凉，注意锻炼，增强体质，常易患感冒者可坚持每天按摩迎香穴，酌情服用固表中药。本病在流行季节需积极防治，时感流行期间应少去人口密集的公共场所，防止交叉感染；预防可用贯众、板蓝根、生甘草等药水煎服，室内可用食醋熏蒸。感冒期间患者应注意休息，重症者应卧床休息，时行感冒者应予隔离；患者多饮开水，饮食清淡；注意观察患者的体温、汗出及症情变化。服药后，得汗脉静身凉为病邪外达之象，出汗后应避风，以防复感。