有高复发风险因素的腹股沟疝的治疗(附25例报告)

余俊英

成人腹股沟疝是一种常见病，手术方法很多，在我国常用的有疝环充填式无张力疝修补术(mesh plug hernioplasty，MPH)、平片无张力修补术(Lichtenstein)和腹腔镜疝修补术[主要包括全腹膜外修补术(TEP)和经腹腔腹膜外修补术(TAPP)]，术后总的复发率都低于3%[1]，但是少数腹股沟疝病人合并有明显的慢性咳嗽、慢性便秘、小便困难等高复发因素或其疝囊巨大[2]，术后复发率高。根据疝发生原理并综合上述手术方法的优缺点，我们采用加固的前入路腹膜前补片修补法治疗有高复发风险的腹股沟疝，并成功治疗了25例病人，经过近8年的随访，目前未发现术后复发病人，并且病人的手术切口最小只有3.5 cm，现报告如下。

对象与方法

一、对象

2011年2月～2019年2月我院收治的腹股沟疝病人25例，均为择期手术。其中男23例，女2例，平均年龄(61.5±10.1)岁，其中伴慢性阻塞性肺气肿12例，伴慢性便秘5例，伴前列腺增生并小便困难正服药治疗4例。腹股沟斜疝18例次，直疝5例次，包含2例双侧疝。1例左侧腹股沟斜疝、右侧直疝并耻骨上疝(左侧疝囊最大直径10 cm、右侧8 cm、耻骨上疝5 cm)，3例巨大腹股沟斜疝(疝囊最大直径超过30 cm，分别是30 cm、31 cm、35 cm)。

二、方法

平卧位，椎管内麻醉。取腹股沟韧带中点上约2 cm向耻骨结节做腹股沟韧带平行切口约3.5～6 cm，按常规寻找、游离疝囊并回纳疝内容物，疝囊高位结扎后，将疝囊结扎处向腹腔推挤，从内环口处寻找腹膜外间隙，采用头低脚高约15°并向对侧稍倾斜体位，钝性分离以扩大腹膜外间隙，尾侧到耻骨联合和耻骨梳韧带下2 cm，头侧将疝囊从内环口处向腹膜后游离出4～5 cm(将精索和输精管裸化)、显露髂耻束并超过髂外动静脉，外侧达髂前上棘，内侧达腹中线，先在耻骨结节和耻骨梳韧带各缝合1针并留置线尾但不打结，准备美国Bard公司3DMAX补片8.5 cm×13.7 cm大小，用耻骨结节和耻骨梳韧带缝合线将补片尾侧固定，注意补片超过耻骨结节和耻骨梳韧带约2 cm，将补片铺于腹膜外间隙，使精索腹壁化，再将补片缝合固定，外侧缝合于髂耻束，内侧缝合于腹直肌背面，头侧缝合于腹横肌和腹横筋膜，缝合腹横筋膜并缩小内环口仅容纳精索，回到平卧位，将联合腱与腹股沟韧带缝合置精索于腹外斜肌腱膜下，缝合腹外斜肌腱膜，关闭切口。直疝则切开腹横筋膜，在精索外侧找到疝囊，其余步骤同斜疝手术。1例双侧腹股沟疝并耻骨上疝病人，从右侧腹股沟直疝内环口进入腹膜前间隙，向内侧分离，将耻骨上疝疝囊剥离，与左侧腹膜前间隙贯通，采用两片泰科平片补片(15 cm×15 cm)缝合修剪成约12 cm×28 cm大小，将整个耻骨前区覆盖。3例巨大腹股沟疝病人，全麻，切口约10 cm，疝囊切断后，远端游离并电灼，近端游离后高位结扎并游离腹膜外间隙，补片采用泰科平片15 cm×15 cm，将补片缝合固定于耻骨联合，其余同上，术毕经阴囊底部放置负压引流管于创面并阴囊加压包扎。

结 果

25例手术均顺利完成，手术切口3.5～12 cm、中位数5.0 cm(3例巨大腹股沟疝切口10～12 cm)，手术时间58～130分钟，平均85分钟。术后30天内并发症发生率为20.0%(5/25例)：阴囊水肿积液3例(为巨大腹股沟疝病人，且其中1例出现切口愈合延迟)，腹股沟区血清肿1例(直疝病人)，腹股沟区隐痛持续2个月者1例，无重大并发症，通过电话、微信、门诊随访1～95个月，平均42个月，1例非巨大腹股沟疝病人失访，随访率为96%。无复发。

讨 论

具有腹内压增高或腹壁缺损大的成人腹股沟疝病人，术后疝复发风险高，因此需要更确切的手术方式。成人腹股沟疝的修补主要是关闭腹壁缺损，修补腹壁薄弱区，腹壁薄弱包括腹横筋膜薄弱和(或)腹内斜肌腹横肌发育不良。目前，国内常用的MPH和Lichtenstein无张力疝修补术都是肌前修补，没有加强腹横筋膜并覆盖整个肌耻骨孔[3]，术后病人可能因腹内压从附近腹壁薄弱处泄压而出现新疝。我们曾对一老年男性病人行双侧腹股沟疝Lichtenstein法修补，术后半年发现病人出现耻骨上疝；TEP或TAPP修补术属于腹横筋膜加强并覆盖整个肌耻骨孔的修补，但固定补片可能不确切，对巨大腹股沟疝不适合[4-5]。因此，我们对高复发风险和巨大成人腹股沟疝采用前入路腹膜前补片修补并进行Bassini法的腹股沟管后壁加强，该方法是加强腹横筋膜的肌耻骨孔区修补，同时又消除了腹内斜肌腹横肌发育不良导致的弓状下缘与腹股沟韧带的间隙，开放的手术有利于将补片缝合固定确切，因此最大限度地防止这类病人的腹股沟疝复发。另外，腹膜前间隙大，可以放置更大的补片甚至超过腹中线将补片固定到对侧的耻骨结节，这有利于直疝的修补，尤其是巨大腹股沟疝的修补；也可以将两侧疝的补片联合拼接而覆盖两侧肌耻骨区，从而防止耻骨上疝的复发，这有利于严重腹壁和腹横筋膜薄弱的病人。本组病例术后随访平均42个月，无复发病例。该手术术后复发率低于目前报道的几种最常用的腹股沟疝手术约2%～3%的复发率[6-7]。

该修补术后并发症发生率为20.0%，较MPH和TEP高[8-9]，主要是3例巨大腹股沟疝手术后都出现了阴囊积液，这是此类手术难以避免的情况。手术时间稍长是因为增加了腹膜前间隙分离时间，部分肥胖病人腹壁切口相对较深也增加了手术时间，但体型偏瘦和(或)直疝病人的手术时间相对较少。尽管手术将腹内斜肌、联合腱与腹股沟韧带缝合为张力性缝合，但因为腹膜外有补片而减少了张力，故未明显增加疼痛，其意义不同于传统的Bassini术的张力性缝合。

进行手术时，最好切开疝囊并观察是否与腹腔相通，以证实疝囊，先不结扎疝囊，先沿疝囊分离找到腹膜外间隙，而后高位结扎和切断疝囊，否则可能因为高位结扎时将疝囊和腹横筋膜一起缝扎，导致腹膜外间隙寻找困难，有时需要向下切开少许腹横筋膜适当扩大内环口，便于进入腹膜外间隙。在临床实践中，对部分瘦弱的腹股沟疝病人，尤其直疝病人，可采用小切口进行修补，分离好腹膜外间隙后，先从耻骨结节和耻骨梳进针并留线尾，而后将针穿过补片，待2针缝合后再打结并将补片送入正确的位置。另外，老年人腹壁松弛，用小拉钩可以良好显露和操作。

加强固定的前入路腹膜前补片修补术可能具有修补更确切的效果，适用于高复发风险的腹股沟疝病人，对于瘦弱的直疝病人，手术还可以采用小切口，但仍需要更大宗病例的观察。