经尾骨前横弧形切口在Miles术后骶前顽固窦道性感染清创术中的应用

化朋标 高重庆 王刚成

Miles术作为难以保肛的低位直肠癌根治的标准术式已广泛开展[1]。但术后遗留的盆腔巨大组织缺损却难以很快愈合，切口感染发生率高达20%[2]。反复感染造成的骶前窦道形成更是影响后续治疗，给病人带来长期痛苦。因缺少合适的手术切口，感染并窦道形成后常因难以充分暴露而难以实现彻底清创，尽管多次清创仍效果不佳。我们采用经尾骨前横弧形切口治疗Miles术后骶前顽固性窦道感染，效果良好。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2016年10月～2018年10我院普外科收治的Miles术后骶前顽固感染并窦道形成病人15例，均采用经尾骨前横弧形切口行清创术。女性6例，男性9例，年龄35～65岁，中位年龄50岁。其中5例男性及2例女性病人曾行数次清创后因窦道再次形成而行窦道置管，在家中自行用生理盐水冲洗数月，均不见明显好转。2例男性病人及1例女性病人每隔数周或数十天即因窦道感染加重出现发热、窦道排液增多，给予抗生素静脉输注及局部抗生素生理盐水冲洗后症状可得到明显控制，待数周或数十天后上述症又复出现，如此反复感染。1例男性病人曾以刮匙探查搔刮窦道致骶前出血，经窦口填塞纱条压迫止血后又复出现感染症状。余1例男性病人及3例女性病人数次清创引流冲洗失败后无明显全身症状，每日经窦口排出异味渗出物。所有病人均有不同程度经窦口渗液现象，其中2例男性病人及1例女性病人伴会阴部坠胀，1例男性、1例女性病人伴骶尾部疼痛。术前所有病人均行泛影葡胺窦道造影了解窦道走向及深度。窦道最深者达骶1水平，最浅者仅及骶4水平。

二、方法

术前完善窦道造影、CT、MRI、肿瘤标志物等相关检查，明确无肿瘤复发及转移。术前行必要检查，了解病人全身状况，对耐受能力较差者需提前纠正。术前应备足血液，以应对骶前静脉丛出血。术前晚清肠药清肠，以应对可能出现的肠道手术。

病人取截石位，麻醉成功后，常规消毒铺巾。根据术前窦道造影结果决定是否直接行腹部联合手术。对于第2骶骨水平及以下的窦道，尾骨前横弧形切口基本可满足暴露需要。骶前横弧形切口的入路：以尾骨尖为标记，左右分别在两坐骨结节内缘定位，用手术刀连接3点形成弧形切口，根据窦道所在位置可向两侧伸缩，切开皮肤和皮下脂肪进入骶前间隙。沿窦道两侧向外扩展，充分暴露窦道，手术刀切除窦壁瘢痕组织，对于粘连在骶骨的窦道壁采用刮匙刮除，并仔细查找有无缝线等异物。注意不能残留任何窦壁组织。如果窦道顶端超过骶2水平难以获得良好暴露，可由腹部组医师经腹部切口沿骶岬向下游离至窦道顶部与会阴组医师会合，此时可暴露深在的窦道顶端，联合切除窦道。完全切除后以生理盐水反复冲洗术区，观察组织活力，清除活力较差的组织。如果骶前骨质裸露，局部感染较重，生机不良，可游离大网膜经结肠系膜无血管区戳洞穿出拖至骶前，覆盖在生机不良区域，并关闭盆底腹膜。术后横弧形切口暂不缝合，待术后数天渗出液明显减少后二次缝合。如术中出现骶前静脉丛破裂出血，可暂时用环钳夹持纱布压迫出血部位，采取将出血点周围环形缝扎的方式止血。如难以缝合止血，可压迫出血部位并完全清除窦道及感染灶后，采用骶前填塞湿纱垫的方法止血，术后10～14天视情况拔除止血纱垫。无论是否压迫止血，均需要保证创面渗出物可获得充分引流，可用妇科大棉签由内向外将创面渗出物擦拭干净，使其由内向外愈合。可随时观察创面愈合情况，并避免再次积液感染造成的窦道形成。

结 果

15例病人均顺利完成手术，无围术期死亡等并发症，无骶前再次感染发生。所有病人均随访至骶前切口完全愈合。其中采用尾骨前横弧形切口行清创术者10例，采用经腹联合尾骨前横弧形切口行清创术者5例。手术时间60～180分钟，平均109分钟。平均出血265 ml，出血最多者系1例骶前静脉破裂出血病人，出血量达650 ml，出血最少为150 ml。术后会阴切口完全愈合时间20～32天，平均27天。其中2例男性病人术中出现骶前静脉丛破裂出血，1例经出血点周围环形缝扎后确切止血，并将大网膜填塞至出血点周围，以利快速粘连愈合。1例经环形缝扎后缝线针眼渗血遂骶前填塞纱垫压迫止血，术后10天拔除纱垫后无再次出血。1例窦道顶端位于骶1水平的男性病人采用经腹联合尾骨前横弧形切口入路行手术，术中见小肠经盆底腹膜裂口疝入盆腔窦道顶端，虽无肠梗阻、肠瘘，但窦道顶端瘢痕组织与小肠粘连严重，强行分离易使肠管破损，遂行部分小肠切除并行侧侧吻合术，完整切除窦道后将大网膜填塞至骶前，术后未再出现感染。5例伴有会阴部坠胀或骶尾部疼痛的病人术后切口完全愈合后症状明显减轻或消失。

讨 论

直肠癌发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中居高不下[3]。中低位直肠癌占所有直肠癌约70%[4]。随着双吻合等技术的发展，低位保肛越来越突破极限，但仍有大量直肠癌病人需要行Miles术。近年来，全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)越来越成为直肠癌根治性切除的标准范式。为了减少Miles术切除标本切缘阳性率，肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术(extralevator abdominoperineal excision，ELAP)也逐渐推广。这些手术方式的革新使淋巴结清扫更加规范，并且获得了柱状的标本，避免了传统手术标本形成的“腰部”切缘可能存在的肿瘤侵犯。但切除范围较前更大，会阴部切口愈合更加困难[5]。

Miles术后常见并发症为感染，其次为出血、造口并发症、尿路损伤、肠梗阻等[6]，其中会阴部切口感染较多见，多表现为会阴部流脓、切口裂开、脓肿形成等，其中绝多数会阴切口感染经拆除部分会阴部缝线、二次手术清创、局部冲洗引流、抗感染治疗后均可Ⅱ期愈合。少数病人虽经反复清创、抗感染治疗，会阴部切口仍难以愈合，并产生慢性感染的炎症组织及瘢痕组织，最终形成顽固的感染性窦道，长期经窦道口排出稀薄脓液。我中心数据显示，Miles术后会阴切口感染后并发窦道形成者约占2%～5%，长期窦道排液病人多垫纸巾以避免衣物污染，给病人带来严重的心理负担，少数病人还伴有会阴部坠胀、疼痛等，严重影响病人后续治疗及生活质量。

Miles术后骶前感染灶难以彻底清除是导致会阴部切口感染迁延不愈及窦道形成的直接原因。Miles术后巨大的骶前组织缺损、裸露的骨性结构及较低的位置常导致渗出液积存，难以彻底引流，加之短期内难以有肉芽组织填充，造成感染时常发生[7]。Miles术后的骶前巨大组织缺损常由其周围组织向缺损处移位来消灭，男性前列腺、女性阴道及盆壁可在术后1周向中心移位，移位后的前盆腔器官可能使盆腔缺损分割为上下两部分。如果盆底腹膜、移位后的前盆脏器与盆壁之间形成密闭死腔，其内积血、积液感染会导致术后感染[8]。除了特殊结构导致的缺损不宜愈合外，术区污染、线结反应、游离时的副损伤均可影响切口愈合，病人低蛋白血症、贫血、放化疗状态等全身消耗状态也会导致会阴部切口愈合困难。因此，明确会阴切口顽固性感染、窦道形成原因后，去除诱因后彻底清创才能收到良好效果。15例病人均已完成辅助放化疗，身体机能超过术后水平，此时手术可获得良好效果。我们行经尾骨前横弧形切口，沿骶尾部弧度向上游离窦道周围组织，因感染形成的窦道正处于此间隙，助手用大拉钩深入间隙内，主刀边向深部游离，助手边向上牵拉会阴部组织，可获得充分暴露视野。15例病人均在直视下完整切除窦道，彻底清除感染组织。因窦道常紧贴骶前静脉丛，切除过程中可能出现骶前静脉出血，如发生出血时此切口暴露良好并可向两侧扩展，便于止血。对于骶前静脉出血可采用经出血点周围环形缝合的方式止[9]。1例病人经此法未能确切止血，在快速清除感染灶后即采用骶前填塞湿纱垫的方法得到确切止血。因经横弧形切口彻底清创后会阴部创面较大，术后管理的重点在于随时观察创面愈合情况，避免积液存留是术后恢复的关键。如果术前判断窦道顶端位置较高，则可将大网膜拖至创面，利用大网膜易于粘连于创面的特性促进组织愈合。对于骶前局部组织生机不良的病人，在换药时清除渗出物后局部涂抹碱性成纤维细胞生长因子也可促进愈合。所有病人经彻底清创后均未再次发生感染，经数周换药后均获得完全愈合。术后渗出液明显减少后可缝合会阴部切口加速切口愈合，但需注意术区引流，避免再次积液、感染。

对于骶前窦道形成顽固感染的病人，抓住合适时机，采用合理切口完整切除窦道、完全清除感染灶是获得治愈的关键。经尾骨前横弧形切口并非仅适用于骶前顽固感染的病人。因其根据情况仅离断相对较小弧度的肛门外括约肌，肛门括约肌环未受影响，术后肛门功能无明显影响，我们将其应用于骶前畸胎瘤的切除中，可获得充分暴露，数十例病人均获得完整肿瘤切除，目前随访尚未见复发病例[10]。