在输尿管软镜碎石治疗中使用α、M受体阻滞剂对输尿管通道建立及术后双J管综合征和疼痛的影响

朱超 黄家威

发生于肾、膀胱、输尿管和尿道的结石被称为泌尿系结石，大约10%～20%结石需手术治疗，这取决于其存在的症状以及结石的大小和位置[1-2]。较大的结石和近端输尿管结石不太可能自发通过，常常需要手术的帮助[2-3]。输尿管软镜通过自然通道不增加(或只增加极少)创口，同时增加操作视野和范围[4]。在手术前需要建立体外至患处的通道，一般以放置输尿管通道鞘完成；为了提高通道鞘置入成功率，一般在术前放置双J管被动扩张输尿管[5]。但双J管的置入会增加尿路感染等并发症的发生率，影响后续手术治疗。本文探讨在上述过程中使用α、M受体阻滞剂对手术、术后症状和疼痛的影响。

对象与方法

一、对象

2016年3月～2018年8月本院接受治疗的泌尿系结石病人120例。纳入标准：经影像学检查确诊为泌尿系结石；体外碎石手术失败或结石残留；拟行输尿管软镜碎石治疗；符合相关手术标准；无其他脏器严重疾病；无本研究所用药物过敏；知情且同意参与本研究。按照入院时电脑随机号码将病人随机分为A组、B组、C组和D组4组，每组各30例。4组病人一般资料比较，见表1。

表1 四组病人一般资料比较

二、方法

1.治疗方法：手术前2周D组病人麻醉下行双J管(F6)置入，期间经膀胱镜辅助。手术前1周，A组给予α受体阻滞剂坦索罗辛0.2 mg(每天2次口服，7天)，B组给予M受体阻滞剂托特罗定2 mg(每天2次口服，7天)，C组给予坦索罗辛0.2 mg+托特罗定2 mg(每天2次口服，7天)，D组不给予药物，其余术前准备均一致。全部病人行气管插管下全身麻醉手术，碎石并检查实施情况，确定无残留后退镜，同时观察输尿管情况，留置双J管。术后常规给予抗生素，D组术后1个月拔除双J管并进行复查。全部手术均由同一组医师实施。

表3 4组病人术后双J管综合征症状比较(例，%)

注：与D组比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05

2.观察指标：记录两组病人手术情况，包括软镜鞘第一次置入成功率、手术时间、住院时间和并发症情况。拔除双J管后检查结石清除情况，若无结石残留或残余结石最大直径≤4 mm判定为结石清除成功。病人术后疼痛以视觉模拟评估法(VAS)进行，其中“0”表示无痛，“10”表示最高级疼痛，其间以此类推。分别评估全部病人术后4小时和术后2天疼痛情况。

三、统计学处理

结 果

1.4组手术情况比较见表2。结果表明，4组一次性碎石成功率、手术时间和住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，A组、B组和C组3组软镜鞘一次性置入成功率高于D组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中C组成功率最高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 四组手术情况比较

注：与D组比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05

2.4组病人术后症状比较见表3。结果表明，所有病人均未出现尿管穿孔、撕裂、剥离等严重症状，4组均出现双J管综合征，症状包括腰痛、尿路刺激征，其中D组还出现肉眼可见血尿和输尿管石街症状，其发生率明显高于A组、B组和C组3组，差异有统计学意义(P<0.05)，C组术后症状发生率最低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4组病人术后疼痛情况比较见表4。结果表明，术后4小时，C组VAS评分最低，D组高于其余3组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后2天，4组VAS评分均较术后4小时降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但A足、B足和C组间比较无明显差异(P>0.05)，D组高于其余3组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 4组病人术后疼痛情况比较

注：与D组比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05；于同组术后4小时比较，cP<0.05

4.4组病人术后1个月复查情况比较：全部病人术后1个月回院进行双J管拔除及复查，结果显示，全部病人均未出现结石或残余结石最大直径≤4 mm情况，故结石清除率均为100.0%，且4组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

双J管引入输尿管软镜术后，可帮助更加简便置入软镜鞘，但通过输尿管狭窄、扭曲部位时，易造成输尿管损伤[6-7]。因器材大小的原因，外鞘不适合部分亚洲人身体结构。通过输尿管时发生的扭曲和旋转也易降低一次软镜鞘置入成功率[8]。本研究D组术前置入双J管，其余3组单独或联合给予坦索罗辛和托特罗定这两种α、M受体阻滞剂，手术时一次置入成功率从D组的70.0%提高至单独使用的83.3%和联合使用的93.3%，输尿管通道建立效果明显。单独或联合给予药物不降低一次性碎石成功率，不增加手术和住院时间。双J管的置入，术后感染几率增加，易出现尿路刺激征、过敏和膀胱炎等并发症[9]。欧洲泌尿外科指南(2018年版)指出，输尿管软镜碎石术的病人不建议术前常规留置双J管，双J管置入因其并发症等因素而存在争议[10-11]。本研究结果显示，A、B和C3组病人术后腰痛、尿路刺激征和输尿管石街等症状发生率低于双J管置入的D组。同时，我们还观察到有且仅有D组出现输尿管损伤，这说明术前单独或联合使用α、M受体阻滞剂，病人术后症状发生几率更低。单独或联合使用药物后相关部位肌肉放松，达到扩张输尿管通道的目的。

我们对比病人术后VAS评分发现，术后2天时，全部病人VAS评分较术后4小时均明显降低，C组降低幅度最大，A组和B组次之，D组降低幅度最小。术后1个月复查结果显示，全部病人结石清除率均为100%，说明药物的使用不降低结石清理效力。对于术后出现症状的病人，给予针对性治疗。术后大量碎石进入输尿管，堆积形成结石串(即石街)，对于出现这种症状且无感染和阻塞症状的病人先大量饮水和运动，若无法自然排出或引起疼痛或(和)感染，回院进行体外冲击波碎石治疗[12]。经上述治疗后，全部病人石街症状消除。

综上所述，α、M受体阻滞剂单独或联合使用能增加软镜鞘一次性置入成功率，降低术后双J管综合征发生率，并减弱疼痛感，其中联合使用降低症状发生效果更佳。