泌尿系肿瘤的激光治疗

严泽军 张栋

自第一台红宝石激光器在1960年问世以来，激光技术一直在不断发展。激光因其创伤小，安全性高，疗效确切等优点在泌尿外科中的应用十分广泛。近十余年来随着绿激光及铥激光的相继问世，泌尿系肿瘤有了新的微创治疗手段。本文就激光治疗泌尿系肿瘤的现状作一综述。

一、激光的特性

激光具有高方向性、高亮度及高单色性等优点，可以产生有效且迅速的组织切割、汽化及凝固效应，因此在临床有广泛的应用。不同激光有不同的波长及穿透深度，因此根据激光的波长，可以将激光分为深穿透型激光如钕激光，浅穿透型激光如CO2激光。下面就不同激光的特性进行简要综述。

钕激光(Nd：YAG Laser)是一种固体激光，波长为1064～1320 nm，在水中很少被吸收，其特点是组织吸收少，穿透深度大，可以穿透10 mm深的组织[1]。钬激光(Ho：YAG Laser)是一种波长为2100 nm的固态脉冲激光，其产生的能量可以使光纤末端与组织之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传递至组织，达到切割的目的，同时由于水吸收了大量的能量，钬激光对周围组织的创伤极小，穿透性仅为0.3 mm，安全性高[1]。CO2激光波长为10 600 nm，更易被水吸收，切割组织深度更浅，只有0.1 mm，对于血供丰富的组织会因穿透深度不足引起出血。绿激光(potassium-titanyl-phosphate，KTP)的波长为532 nm，可高效准确地切割组织，其局部组织能量高，汽化效果好，穿透组织仅0.8 mm，保证周围组织不受损伤，并且其可选择性地被血红蛋白吸收，有利于术中止血[1]。铥激光的波长约1.75～2.22 μm，因此又称2 μm激光，与水对激光的吸收峰接近，当铥激光照射组织时，可迅速引起汽化和凝结，组织热损伤区域被严格限制在1 mm以内，以减少周围组织的热损伤[1]。铥激光有连续波和脉冲波两种模式，连续模式较脉冲模式切割效率更高。

二、泌尿系肿瘤的激光治疗

1.前列腺癌：多数前列腺癌有着惰性的生物学特点，进展缓慢。前列腺癌的治疗方式主要有密切随访、根治性前列腺切除术、放疗、化疗、内分泌治疗等[2]。对于早期低中危前列腺癌，虽然手术及放化疗能给部分病人带来生存获益，但是治疗后尿失禁、肠道损伤、性功能障碍等并发症的发生严重影响了病人的生活质量，密切随访也是部分病人可选择的方式[3]。有研究表明，最终因疾病进展而采取根治性切除术的前列腺癌病人中，58%的前列腺癌病人发生前列腺包膜外侵犯，8%发生淋巴结的转移[4]。一项随机对照研究表明，局部治疗相对密切随访能推迟甚至避免前列腺根治术[5]。因此，局部治疗能最大限度地消灭癌灶，同时减少并发症的发生，在不影响生存率的情况下实现带瘤生存，是早期低中危前列腺癌的一种治疗方式。激光作为局部治疗的一种，创伤小、风险低、效果好、可重复。因此，近年来激光也逐渐被用于前列腺癌的治疗。对于拒绝手术或放疗而选择密切随访的早期前列腺癌病人，激光是一种可选择的治疗方式。目前的一期、二期临床试验结果认为，激光治疗早期低中危前列腺癌是安全有效的[6-7]。也有学者认为，激光更适合于MR下癌灶体积<1.5 ml或小于整个前列腺20%的前列腺癌病人[8]。然而，仍需增加样本量、延长随访时间来进一步探索激光治疗前列腺癌的具体适应证。

晚期前列腺癌病人失去了根治性切除的机会，在内分泌治疗、化疗、阿比特龙等药物治疗下可以实现长期带瘤生存。然而多数病人因肿块侵犯膀胱颈口或突入尿道存在排尿困难等尿路梗阻症状，经尿道前列腺等离子切除术联合内分泌治疗是治疗晚期前列腺癌合并尿路梗阻的有效方法。有学者认为，前列腺电切时静脉窦的开放可能使肿瘤细胞入血造成远处转移，而激光汽化术可以凝固、封闭小血管，有良好的止血效果，并且其穿透深度浅，去除组织后留下的凝固层为1 mm，有效减少周围组织的损伤[9]。激光治疗晚期前列腺癌作为一种姑息疗法，主要目的是改善病人的排尿症状，还需要结合内分泌治疗等其他治疗方法来控制肿瘤生长。

2.肾癌：对于直径<4 cm的小肾癌，指南推荐首选肾部分切除术[10]。腹腔镜下肾部分切除术术中需要预阻断肾蒂血管，难以避免热缺血，激光能快速有效地组织切割、汽化、凝固，具有良好的止血作用，无需阻断肾蒂血管。Lotan等[11]用钬激光成功治疗1例直径2.5 cm的肾癌病人，术中出血500 ml。夏术阶等[12]用2 μm激光治疗5例肾癌病人，术中出血80～400 ml，未出现围手术期并发症。Yunanto等[13]首次用铥激光治疗1例小儿肾细胞癌，术中未阻断肾蒂血管，随访1年，肾功能与术前无明显差别，肿瘤未见复发与转移。从上述的研究中可以发现，激光治疗肾癌安全可行，然而对于肾门部的肿瘤，并不建议使用激光，因肿瘤靠近肾蒂血管，激光产生的热能可能会损伤周围的大血管。此外，目前没有相关文章比较激光与腹腔镜或机器人下肾部分切除术治疗肾癌的临床疗效。

3.膀胱肿瘤：对于非肌层浸润型膀胱肿瘤，经尿道膀胱肿瘤电切术结合术后辅助膀胱灌注化疗或卡介苗免疫治疗是标准的治疗方式[14]。传统电切术式虽然可以切除肉眼可见的肿瘤，然而因为：(1)膀胱侧壁是肿瘤的好发位置，电切侧壁时发生闭孔反射容易造成膀胱穿孔甚至腹腔脏器的损伤；(2)术中膀胱肿瘤碎块化，不符合无瘤原则；(3)肿瘤基底电切产生的焦痂使术者在术中无法辨认层次，肿瘤容易残留；(4)术后病理因电切标本焦痂化，无法明确病理分期，从而无法制定术后精确的治疗方案，是导致疾病复发、进展的重要原因[15]。采用激光经尿道行膀胱肿瘤整块切除是一种新型的手术方式，该术式可完整精确地切除膀胱肿瘤，有利于病理分期及指导术后的辅助治疗。Yang等[16]将激光辅助膀胱肿瘤整块切除术对比传统电切进行荟萃分析，结论为激光组术中发生闭孔反射、膀胱穿孔的概率更低，并且术后24个月的复发率也明显低于电切组。因此，经尿道激光手术已经成为治疗非肌层浸润型膀胱肿瘤的重要方法。

目前，常用于治疗膀胱肿瘤的激光主要有钬激光、绿激光及铥激光。钬激光具有良好的凝固、切割和汽化效应，国内外大量文献已证实其治疗膀胱肿瘤的临床疗效，但仍有部分学者认为钬激光的脉冲式激发无法做到精准切除，并且汽化过程中会产生大量气泡，干扰手术视野[17]。绿激光具有疗效好，安全性高等特点，其局部组织能量高，汽化效果好，穿透组织仅0.8 mm，能保证周围组织不受损伤。据文献报道，绿激光因无电场效应，术中避免了闭孔反射的发生，它还能封闭术区血管及淋巴管，有效避免肿瘤的远处转移，此外对于长期口服抗凝药的病人，也无需停药[18]。然而绿激光激发时的光纤跳动会让术中切割精准性受到一定影响。铥激光的能量能被水及组织很好地吸收，整块切除膀胱肿瘤时效率较高，且其穿透深度仅0.25 mm，有效保护周围组织，减少热损伤。铥激光与绿激光相同，切割过程中也不会造成闭孔反射，且两者治疗膀胱肿瘤的临床疗效相同[19]。有文献对比铥激光与传统电切治疗膀胱肿瘤的临床疗效结论认为，虽然铥激光并没有降低膀胱肿瘤的无复发生存率，然而铥激光有效避免闭孔反射，减少术后住院时间，减轻病人经济负担[20]。因此，激光整块切除膀胱肿瘤是一种有效、安全的手术方式，然而激光也有其缺陷，例如因激光具有直出效应，对于特殊位置的膀胱肿瘤如正后壁仍有一定难度，对于较大的膀胱肿瘤(直径>2 cm)也无法直接取出，需要更换电切镜切成小块后取出。

4.上尿路肿瘤：根治性肾输尿管膀胱壁内段袖套状切除术被视为是治疗上尿路上皮癌的金标准，然而对于孤立肾、对侧肾功能不全、双侧上尿路肿瘤、不能耐受根治手术的病人，可以尝试激光治疗，此方式既能切除肿瘤，还可以保护肾功能。Seisen等[21]荟萃分析了保留肾脏手术(经皮肾镜、软镜下激光切除或输尿管部分切除术)对比肾输尿管根治手术治疗上尿路肿瘤的临床数据，结果发现对于低级别非浸润性上尿路肿瘤，保肾手术与根治手术的生存率无明显差异。欧洲泌尿外科指南指出，对于低危上尿路肿瘤(单发、低级别、直径<1 cm无影像学浸润型表现)可采取保肾治疗[22]。激光切除是保肾手术中的其中一种方式，目前常用于治疗上尿路肿瘤的激光主要有钕激光、钬激光、铥激光。钕激光因在水中很少被吸收，故经水传递时能量丢失少，其穿透深度可达4～6 mm，但容易造成输尿管穿孔。钬激光具有很浅的穿透深度，可在直视下进行组织消融，因此发生输尿管穿孔的概率较低，但钬激光是以脉冲方式发射波长为2.1 μm的固体激光，其光纤需要接触组织才能发挥作用，因此对于较大的肿瘤，术中可能由于出血影响视野造成肿瘤切除不彻底。铥激光的波长范围为1.75～2.22 μm，接近组织水分对激光的吸收峰值，因此在切割过程中组织损伤小。Defidio等[23]对比钬激光与铥激光治疗上尿路肿瘤的临床疗效，两者无复发生存率无明显差异，然而与钬激光相比，铥激光纤维尖端的稳定性更好，术中出血更少，黏膜穿孔的概率更低。

5.阴茎肿瘤：阴茎良性肿瘤例如尖锐湿疣可以使用激光联合光动力学治疗，效果良好[24]。对于阴茎恶性肿瘤，很多病人不能接受阴茎切除，激光在治疗阴茎癌上有较为广泛的应用。欧洲泌尿外科指南根据少量回顾性研究对Tis、Ta、T1a期的阴茎癌病人采取激光治疗的推荐等级为C[25]。CO2激光及钕激光是最常用于治疗阴茎癌的两种激光。CO2激光穿透深度为0.1 mm，适用于浅表的病变，钕激光穿透深度达10 mm，常被用于治疗浸润较深的T1期病变。有研究表明，Tis病人经CO2激光治疗后的局部复发率达14%，尿道狭窄、出血等并发症的发生率<1%[26]。Leone等[26]用钕激光治疗Tis及T1期的阴茎癌病人，随访7年，分别有22%(2/9)及34%(12/35)的病人局部复发。阴茎癌采取部分切除术的复发率约10%，激光治疗的复发率要稍高于阴茎部分切除术。因此，激光治疗早期阴茎癌是一种相对安全有效的手术方式，适用于自愿要求保留阴茎的病人，但这些病人术后需要密切随访，若发现阴茎癌局部复发，需要进一步行激光或行阴茎切除术。

三、总结及展望

随着激光设备及技术的日益发展，激光在泌尿系肿瘤中的应用越来越广泛。尽管已有很多研究表明，激光治疗泌尿系肿瘤是安全有效的，但是还需要更多的前瞻性随机对照研究去进一步证实这一结论。