新增医疗服务项目实施过程中遇到的问题及处理

颜海莲，冯荣梅，张秀颜，黄惠英

（1.中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120；2.中山大学光华口腔医学院附属口腔医院，广东 广州 510060）

为促进医疗新技术的推广使用，满足群众日益增长的医疗服务需求，保障医患双方的合法权益，规范新增和特需医疗服务价格项目管理，制定出《广州地区新增和特需医疗服务价格项目管理办法（2018规字11号）》，定义新增医疗服务价格项目是指符合医疗卫生相关法律、法规及政策规定，且尚未列入广州地区公布的基本医疗服务项目目录、市场调节项目目录的，经临床验证及科学论证（鉴定）能显著提高诊疗效果或符合群众多样化健康需求的，经论证审批通过纳入新增医疗服务价格项目目录的医疗服务项目[1]。广州市地区批准了第一批新增医疗服务项目共677个项，于2018年底开始分4批公示，临床在定价及实施过程中遇到不少问题，作为物价管理部门，我们积极地协助临床解决问题，使新增项目顺利开展，下面就临床实施过程中遇到的问题进行总结：

1 新增医疗服务项目定价过程遇见的问题及处理

1.1 临床对自主定价的模式陌生

传统模式，医疗服务项目是政府部门统一制定价格，医院执行，而这批新增医疗服务项目与以往模式不同，新增项目已经统一编码、名称、单位、内涵、说明，价格需要医院自主定价。也就是各医院根据临床操作过程产生的成本进行核算，最后定出收费价格，定价过程需要临床支持与参与，对于这种定价模式的改革，临床比较陌生。

处理：项目定价前，先组织全院科主任、护长及各区兼职物价员集中宣讲会，解读文件精神，自主定价的含义。对护长及各区兼职物价员进行表格填写的培训，详细讲解表格的每一处填写要求，既要合理反映医务人员的劳务价值，又要满足市场接受力，保证病人资源不分流。项目成本是医院进行新增项目定价的事实依据，每一项价格的明细均需在成本表内体现出来，测算表包括五大部分，劳务支出、材料消耗支出、固定资产折旧、无形资产、管理费及其他[2]，临床科室对于成本测算表的内容非常陌生，但是表中所涉及的内容是在操作或使用过程中产生，所以，数据来源于临床，需要临床操作者配合填写。90%的人员都没接触过该表，填写起来非常困难。为方便填写与统计，测算表每一个大项旁边附加文字说明，整张表格设置公式，做到自能化，必填部分用蓝色标记。

1.2 耗材类型多容易混淆

测算表中耗材填写的名称、单位、单价需要与领物系统相符，在填写过程中，经常遇到同一类耗材有多个品牌，或者同一种耗材多种规格型号，价格各不相同，容易混淆。

处理：与库房协商，导出并整理耗材库存表，提供临床检索查询，临床也可以参考OA领物系统，查询本科室领物记录，对应填写所用规格型号的耗材。物品名称必须与领物系统相符，避免使用习惯用语填写。

1.3 过度注重劳务支出，忽略耗材等成本

测算表的填写中，临床人员填写时过度注重劳务支出，经常忽略消耗支出、固定资产折旧、无形资产、管理费及其他另外四大部分内容的填写，特别是材料消耗支出，材料消耗支出包括一次性使用的低值耗材及重复使用的耗材，分摊后可能就是几分钱或几毛钱，劳务支出数值大，多算一分钟就可以抵消这部分耗材成本。

处理：强调表格的每一部分填写都非常重要，新增项目虽为院内自主定价，但是要严格按照物价标准定价，完善政府调控与市场调节相结合、客观反映市场供求情况和生产服务成本变化的医疗服务[3]。新增项目试行2年，2年后政府有关部门会对新增项目进行转归评价，测算表作为定价依据供专家审核，所以，每一部分都必须如实填写，做到不虚填，不漏填，物价管理部门要严格把关，每一份测算表都进行调研，取证。

1.4 部分项目需要多科室公共填写

新增项目定价需填写2份表格：包括新增项目定价申请表和成本测算表，专科项目一般是由专科独立完成，所以新增项目定价申请表和成本测算表由专科填写。而手术项目有其特殊性，手术项目的操作者是各个临床专科医生，配合者是手术室护士，需要专科医生和手术室护士共同完成。

处理：协调临床专科及手术室，新增项目定价申请表主要内容包括：项目适用范围及临床意义、工作原理、操作规范等，需临床医生填写。手术过程的配合，使用的手术器械，耗材等，手术室护士最为清楚，项目成本测算表则由手术室护士协助完成。按时间平均成本计算的人力成本无法体现医疗技术的难度和风险。在人力成本的计算上，是以该科从事该项目的医护人员平均操作时间来计算，而事实上，医疗技术难度高和风险大的项目不一定操作时间就长。因此，仅用时间数量分配成本有很大不足，建议可以借助三四级手术的分类进行粗分，人力成本计算上应当在时间成本上适当乘以项目的医疗技术系数和风险程度系数[4]。

1.5 多科室同时申请项目定价

一个新增项目只能定一个价格，定价过程中存在同一个项目，多个科室同时申请定价，价格各有差异。特别是护理项目，临床广泛开展，各科室使用的耗材、器械、时间略有不同，价格稍有差异。

处理：充分调研，对比价格差异之处，一般申请价格相差不大，按平均价格定价。定价的原则是在不增加患者和社会负担的情况下进行的，避免因医疗服务价格扭曲导致了医疗服务行为的偏移医疗服务市场的价值取向出现问题 导致医疗市场混乱[5]。

2 新增医疗服务项目实施过程出现的问题及处理

2.1 临床申请定价不积极

由于新增项目（插入新增执行文件），要先定价才能使用，成本测算表填写复杂，给临床增添了不少工作量，而且项目需要自费，临床申请定价不积极。

处理：新增项目是自费项目，试行最长不超过两年，试行期内经审批为基本医疗服务想，或市场调节价项目、予以保留的，按相应政策执行；未获批、不予保留的项目，试行期满后废止[1]。由此可见，项目是否开展及开展数量是审批的最主要的依据，所以，鼓励临床积极参与新增项目定价工作。专科已经开展的项目，与相关专科沟通，尽快申请定价，合理收费。护理部分的公共项目，与护理部协商，组织全院科室共同参与，分工合作，把项目合理分配给几个专科，这样既可以减少大量重复定价的工作量，又可以更快捷地把定价工作完成，供临床使用。

2.2 定价过程需要一个月时间

新增项目的出台，给一些新技术带来了希望，有了对应的收费，临床就能积极开展，这部分科室是非常积极申请定价的，定价大约需要一个月时间。

处理：科室积极配合新增项目定价是非常难得可贵的，我们非常鼓励这些部门来监督我们的物价工作。但是新增项目定价需要一定的时间及流程：首先是对申请表的核实及修改，之后送医务科或护理部审批是否有资质开展，医院物价管理小组讨论通过，院务会讨论通过，最后院内公示，无异议，方可执行。整个定价过程都非常紧密，新增项目有677项，随时接受各科室定价申请，但是需要集中受理，所以，新增项目的定价大概需要1个月时间，请临床配合及理解。

2.3 部分项目难以收费

自费，是患者最敏感的词，现在国家的医疗政策好了，几乎全民医保，每个患者都希望自己掏的钱越少越好，所以，对于部分新增项目的开展带来一定的难度。护理评估项目是最典型的，因为没有新增项目之前，护理评估没有对应的收费项目，所以，评估工作一直是免费的，现在要收费了，患者难以接受。例如：疼痛评估，癌症晚期的患者，遭受疼痛的折磨，医务人员多次使用评估表对其进行系统专业化的疼痛评估，整个住院期间，多次评估而仅仅收费一次，患者都很难接受。

处理：基于新增项目需要自费的特殊性，使用前必须耐心地跟患者及家属沟通解释，必须征得患者及家属理解，并签字同意方可使用。医学技术飞速发展，各种技术不断更新，护理方面更加注重人文关怀，医护人员在诊疗过程中控制医疗费用的同时，付出的劳动也应该得到相应的体现。医改取消药品和耗材加成，调整项目收费，并补充了新增项目及6岁（含）以下儿童项目加收，适当调整了医疗服务项目的收费结构，从而更好地体现医务人员的劳动价值，我们遵从医改原则，调整结构的同时不增加患者负担，做好解释工作，得到患者及家属的理解及支持，合理收费。

新增医疗服务项目是对现行基本医疗服务项目的补充，给临床工作带来了便利，为医疗新技术的发展提供了有利的保障，新技术的应用减轻了患者的痛苦，缩短了患者的住院时间。新增项目从定价到实施，需要不断摸索及完善，我们物价部门要全力配合临床，确保新增项目的开展顺利。