椎体成形术后止痛效果不佳的原因分析及处理

叶前驱，曾广辉

（广东医科大学附属第三医院（佛山市顺德区龙江医院）骨科，广东 佛山 528318）

经皮椎体成形术因其微创、安全、止痛快已成为老年人骨质疏松性胸腰椎骨折疼痛明显者所接受的主要治疗手段[1]。由于诸多因素的影响，普遍认为骨质疏松性压缩性骨折的疼痛缓解率达78%～96%，仍有部分患者止痛效果不佳[2]。我院自2013年1月～2018年12月开展此项目以来共进行PVP治疗300例，术后3天内表现为轻微缓解或无效者30例，现将原因及处理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

胸腰背部疼痛老年(＞60岁)患者，通过MRI确定胸10～腰5椎体新鲜骨折，采用PVP治疗，术后3天内效果评价参照WHO标准，将疼痛缓解程度分为4级，无效及部分缓解病例口服NSAID超过2周者，共30例。

1.2 手术方法

患者俯卧或侧卧于手术台，C臂机透视定位伤椎及椎弓根影，做好定位。常规消毒、铺巾，利多卡因及罗哌卡因混合液行穿刺点周围局部麻醉直至椎板骨膜，在椎弓根影左侧10点钟及右侧2点钟位置进行穿刺直达椎体内，置入工作通道后，行椎体骨质活检，注射骨水泥，边注射边透视，一般为1.5～4.5 mL。术后卧床1天，次日下床活动。

1.3 评定方法

术后下床活动3天内采用采用WHO标准，将缓解程度分为4级：①完全缓解(CR)：疼痛症状完全消失，生活完全自理；②部分缓解(PR)：疼痛缓解明显，偶有症状，无需使用口服止痛剂，生活大部分能自理；③轻微缓解(MR)：时有疼痛症状，使用口服止痛剂能止痛，生活部分能自理；④无效(NR)：疼痛无缓解，口服止痛剂不能完全止痛，依赖强止痛剂[3]。

2 结 果

30例术后止痛效果不佳行原因分析为：①漏诊4例；②术后发现恶性病变4例，其中感染性病灶1例；③kummell病认识不足2例；④术前体位复位过度2例；⑤骨水泥分布不良7例；⑥骨水泥渗漏3例；⑦适应证选择不当5例；⑦疼痛与骨折的关系认识不足3例。30例患者采取不同的方法治疗，4周后完全缓解27例，基本缓解2例，不能缓解1例。

3 讨 论

脊柱的解剖特点决定了胸腰段椎体成为骨折的好发部位，以胸11～腰2椎体最多见，有时呈跳跃式损伤。老年人胸腰椎骨折的疼痛因骨质疏松症、脊神经后支分布复杂等原因导致定位模糊，且棘间压叩痛点有时与伤椎无明显对应关系，X片及CT能观察到椎体的形态变化，但难以明确是否为新鲜骨折，故此临床诊断上高度依赖MRI的压脂像[4]。我院MRI漏诊4例，其中3例因行腰椎MRI检查扫描在胸12以下，漏诊胸10、胸11椎体骨折，1例因过于关注明显骨水肿椎体，不能仔细发现其它楔形变椎体内细小的线状高水肿信号，遗漏陈旧骨折合并新鲜骨折的椎体。此4例患者在术后补行胸椎MRI及再次阅片后加行病椎PVP治疗，腰痛完全缓解。

MRI压脂像椎体内的高信号影容易判定为骨水肿信号，但不能据此先入为主考虑为新鲜骨折造成，即使无明显肿瘤或感染的其它辅助征象。我院4例术前误诊病例中，3例术后病理发现为恶性肿瘤，转送肿瘤科进行综合治疗，1例为不典型结核，后期改行后路开放手术治疗。PVP治疗穿刺过程中应常规取病椎活检，虽然有时因椎体空虚无法取到良好骨质，但亦不应该放弃这一珍贵的诊断机会。

老年人椎体骨折中有一部分同时存在kummell病，特征性表现为椎体内真空裂隙影或过伸过屈位椎体高度及Cobb角出现明显改变，而部分患者MRI检查无明显椎体水肿信号，容易出现处理决策错误有如下情况：①追问近期慢性疼痛病史不仔细，遗漏部分疼痛为kummell病造成，尤其是无明显水肿信号的kummell椎，未进行手术处理；②术前未评估kummell椎的稳定性，骨水泥注射量为常规量填充不足或未联合内固定治疗，仍有椎体不稳疼痛[5]。

骨质疏松病理性骨折属于低能量损伤，而老年人的椎体骨折并不一定都是低能量损伤，一味考虑微创则容易出现高能量损伤者适应证选择错误。5例术后效果不佳的患者中，1例为低年龄组(＜65岁)女性摔倒腰2压缩骨折损伤，1例为高年龄组(＞80岁)2米高处坠下腰1椎管爆裂性骨折损伤，2例为合并椎板骨折，1例为胸12骨折合并腹股沟区放射性疼痛。前4例患者明显增加卧床时间达1～2个月后逐渐缓解，后1例患者腰痛缓解，神经根放射痛无法缓解改行后路手术减压治疗缓解。目前虽然对老年人高能量损伤无绝对的评分标准，根据我们的经验总结，参考TLICS评分＞4分可能有比较好的指导意见，此类患者应考虑开放手术治疗。

PVP止痛效果机制虽然复杂，但骨水泥未能进入骨折区或完全固定骨折将明显影响止痛效果，7例病例中有如下情况：①单边穿刺3例，骨水泥呈一侧分布；②上椎板下骨折2例，骨水泥紧靠下终板分布；③骨水泥注射前控温不佳僵硬过快，导致注入量仅为0.5 mL 1例；④骨水泥注入量过大6 mL，椎体填充过满，未填充区应力骨折1例。对于穿刺技术非娴熟者建议选择双侧穿刺，骨水泥调和前应常规冰水降温利于控制注射时间，合理控制注射量。

存在腰痛症状、发现椎体新鲜骨折并不意味着腰痛仅为或主要为骨折造成，软组织或小关节突关节的病变刺激不容忽视。笔者曾有3例因早年C臂机透视效果不佳导致椎体穿刺错误的难得病例，1例行棘间韧带痛点封闭后缓解，1例在透视下行小关节突关节封闭后缓解，1例行脊神经后支小针刀处理后缓解。3例患者PVP术后腰痛部分减轻，加行1～2次痛点封闭处理后全部缓解。上述病例证明，新鲜骨折不一定是疼痛的主要来源，甚至是微乎其微的，我们不应仅局限于处理骨折，而不考虑软组织所导致的疼痛。当然在骨折未处理前，痛点的存在是很难判断谁造成的，因大部分患者在PVP术后痛点随之消失。