结直肠癌神经侵犯风险因素及预后分析

张龙　郭源　杜正华　高瑞梓　陈乐　李纪鹏

【摘要】 目的 探讨结直肠癌患者神经侵犯（PNI）影响因素及预后。

方法 回顾性分析2014年1月～2015年12月在西京医院行结直肠癌根治术的491例结直肠癌患者的病理资料。应用免疫组织化学法检测PNI在结直肠癌中的表达情况，分析其与临床病理参数及预后的关系。

结果 单因素分析提示：PNI在肿瘤浸润深度、淋巴结转移、TNM分期和肿瘤分化程度方面存在统计学意义（P<0.05），而在性别、发病年龄、肿瘤位置、肿瘤直径和远处转移方面无统计学意义（P>0.05）;Logistic多因素回归分析提示：肿瘤浸润深度和淋巴结转移是影响肿瘤PNI的独立风险因素，其OR值（95%CI）分别为 2.194（1.375～3.501）、3.326（2.207～5.011）;生存分析提示：PNI阳性预后较差（P=0.025）。

结论 结直肠癌浸润深度和淋巴结转移与肿瘤神经侵犯密切相关。

【关键词】 结直肠癌;神经侵犯（PNI）;风险因素;预后

中图分类号：R758.23 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.01.013

【Abstract】 Objective To explore the influencing factors and prognosis of perineural invasion（PNI） in patients with colorectal cancer.

Methods The pathological data of 491 patients with colorectal cancer who underwent radical resection of colorectal cancer in Xijing Hospital from January 2014 to December 2015 were analyzed retrospectively.The expression of PNI in colorectal cancer was detected using immunohistochemistry and its relationship with clinicopathological parameters and prognosis was analyzed.

Results Univariate analysis showed that there were significant differences between PNI and the depth of tumor invasion，lymph node metastasis，TNM stage and tumor differentiation（P<0.05），but no significant differences between PNI and sex，onset，tumor location，diameter and distant metastasis（P>0.05）.Logistic multivariate analysis suggested that the depth of tumor invasion and lymph node metastasis were independent risk factors for tumor PNI，and their OR values （95%CI） were 2.194 （1.375～3.501） and 3.326 （2.207～5.011） respectively;survival analysis indicated that the prognosis of positive PNI was poor （P=0.025）.

Conclusion The depth of invasion and lymph node metastasis of colorectal cancer are closely related to tumor perineural invasion.

【Key words】 colorectal cancer;perineural invasion （PNI）;risk factors;prognosis

近年來，随着生活质量的提高和饮食习惯的改变，特别是高脂和低纤维在居民饮食中所占比重日益增加，结直肠癌发生率呈上升趋势[1～4]。2018年公布的全球癌症统计结果显示，结直肠癌发病率排第3位，死亡率居第2位，较往年有所提升，严重威胁人们的健康[5]。作为恶性肿瘤最常见的生物学行为，神经侵犯（Perineural Invasion，PNI）已经被证实与多种恶性肿瘤有关。因此，本研究将探讨PNI与结直肠癌病理的相关性及预后，明确风险因素，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2014年1月～2015年12月在空军军医大学附属西京医院接受手术治疗的491例结直肠癌患者临床病理资料。纳入标准：术前未进行放化疗等其他治疗，术后病理均证实为原发性腺癌;排除标准：临床病理资料不全以及合并其他肿瘤者。临床病理资料包括患者的性别（男性296例，女性195例）、年龄（60.09±12.79）岁、肿瘤分期、转移等。

1.2 主要试剂和方法

兔抗人S100P单克隆抗体和SP试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司;收集结直肠癌患者根治术后的标本，经10%中性福尔马林固定，组织脱水与透明，石蜡包埋，常规连续切片，厚度4 μm;二甲苯脱蜡，高压加热修复抗原，自然冷却后滴加3%过氧化氢溶液阻断内源性过氧化物酶活性，室温放置10 min;孵育一抗（1∶400），4℃过夜;二抗室温孵育15～30 min，DAB显色，苏木素复染，梯度乙醇脱水，透明，封片。

1.3 病理结果判定

所有的直肠癌根治术后的标本切片经两位有经验的临床病理医师分别阅片。依据切片中阳性细胞的着色判读，肿瘤细胞浸润神经鞘或（和）神经鞘内存在肿瘤细胞定义为PNI阳性;对于未出现肿瘤细胞浸润神经鞘及神经鞘内存在肿瘤细胞的情况定义为 PNI阴性。

1.4 统计学方法

用SPSS 18.0软件进行统计分析，定量资料符合正态分布用（±s）表示，计数资料应用χ2检验，独立风险因素用Logistic多因素回归分析，描述结直肠癌PNI与相关临床病理特征的关系;KaplanMeier法用于估计生存率，并描绘生存曲线，Logrank检验用于比较生存率的差异。检验标准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 结直肠癌PNI与肿瘤病理的單因素分析

491例患者中PNI阳性检出率60.1%。通过单因素分析结果显示：PNI在结直肠癌患者性别、发病年龄、肿瘤部位、肿瘤直径和远处转移方面无统计学意义（P>0.05），但在肿瘤的分化程度、浸润深度、淋巴结转移和TNM分期方面有统计学意义（P<0.05）。其中结直肠癌PNI低分化（78.1%）阳性表达率高于高分化（52.8%）和中分化（58.3%）（P=0.002）;T3+T4期（54.4%）阳性表达率高于T1+T2期（42.9%）（P<0.001）;N1+N2（77.1%）阳性表达率显著高于N0（49.2%）（P<0.001）;Ⅲ+Ⅳ期（76.9%）也显著高于Ⅰ+Ⅱ期（49.5%）（P<0.001）。见表1。

2.2 结直肠癌PNI与肿瘤病理的Logistic多因素回归分析

根据单因素分析结果建立Logistic回归分析模型，以PNI为因变量，将单因素分析中有统计学意义的分化程度（高分化为0，中分化为1，低分化为2）、浸润深度（T1或T2为0，T3或T4为1）、淋巴结转移（非转移为0，转移为1）以及TNM分期（Ⅰ期或Ⅱ期为0，Ⅲ期或Ⅳ期为1）代入二元Logistic多因素回归分析，分化程度和TNM分期被排除于回归方程之外。结果显示，肿瘤浸润深度和淋巴结转移是影响结直肠癌PNI的独立风险因素（P<0.05）。见表2。

2.3 PNI与结直肠癌生存率的关系

491例结直肠癌患者均有完整的随访资料，随访时间4～5年。KaplanMeier生存分析显示PNI阳性表达的患者生存率明显低于PNI阴性表达的患者（χ2=4.997，P=0.025）。见图1。

3 讨论

近年来，结直肠癌年轻化趋势明显，外科手术依然是结直肠癌治疗的主要手段[6～7]。虽然随着腔镜技术在临床的广泛开展，结直肠癌的外科治疗有很大的改善[8～9]。但研究发现，结直肠癌患者的预后仍然不十分理想[10]，其主要原因是肿瘤的复发和转移。作为恶性肿瘤最常见的生物学行为，远处侵袭始终是困扰临床工作者的重要难题。不同于直接蔓延和脉管转移，PNI是肿瘤细胞侵犯神经纤维并沿着其扩散的一种侵袭方式，首次在头颈部等恶性肿瘤中发现并提出[11～12]。经过几十年的研究，学者们在多种恶性肿瘤发现了PNI。2015年，我国有学者发现，PNI不仅与宫颈癌病理因素有关，而且与宫颈癌患者预后相关，可以作为宫颈癌患者术后诊疗方案制订的重要参考[13～14]。国外有研究发现[15～16]，PNI与口腔鳞癌和胃癌关系密切，可以作为预测患者预后的重要指标。作为最常见的恶性肿瘤之一，结直肠癌与PNI的关系同样受到了重视。PNI通过HE染色平均检出率17%，范围8%～42%，而通过免疫组化法检测PNI表达蛋白检测率可高达70%。而本研究结果显示PNI阳性检出率60.1%，这与既往研究报道相差不大[17]。随着对PNI研究的进展，发现神经周围浸润始终与分化差、T分期、淋巴转移发生有关。所有这些都是确定的组织病理学因素，表明结直肠癌的侵袭行为，因此神经周围浸润也可以作为结直肠癌侵袭性表型的替代标志物[18～19]。同时2001年版的美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南明确指出，TNM是可靠的预后指标，而PNI也作为补充被列入TNM分期的预测资料[20]。本研究单因素结果显示，PNI在肿瘤的分化程度、浸润深度、淋巴结转移和TNM分期方面均存在统计学意义（P<0.05），与文献报道相一致。有学者进一步研究PNI发现[21～22]，浸润的神经纤维可以刺激肿瘤的生长和扩散，而肿瘤细胞有助于肿瘤进展中驱动神经生长;并且有研究表明，结直肠患者发生腹膜转移后，原发肿瘤PNI的表达水平会明显升高。因而这些研究均说明PNI与肿瘤浸润深度和淋巴结转移有关。通过本研究多因素结果显示，浸润深度和淋巴结转移与结直肠癌PNI的关系密切，是影响结直肠癌PNI的独立风险因素，这与既往研究结果相一致。并且发现随着浸润程度的增加和淋巴结的转移，PNI患者所占比重随之增加，这提示浸润深度和淋巴结转移可能对PNI的发展有促进作用。

目前，关于PNI影响结直肠癌患者预后仍存争议。Peng等[23]对T3N0的直肠癌患者进行回顾性分析，发现PNI是影响肿瘤局部复发的独立危险因素。Knijn和Ueno等[24～25]同样认为，PNI对结直肠肿瘤复发和患者预后存在影响。但Liebl等[26]通过建立PNI侵犯程度的评分模型，发现虽然高PNI分值的结肠癌患者的预后明显劣于低PNI分值的结肠癌患者。但统计学发现，PNI并不是影响结肠癌患者预后的独立风险因素，并通过对比发现，与直肠癌肿瘤细胞相比，结肠癌对神经的亲和力并不强，不能有效刺激神经的再生。通过单因素及预后研究结果发现，PNI与结直肠癌患者肿瘤部位无统计学意义（P>0.05），然而生存分析显示，PNI阳性表达的患者生存率明显低于PNI阴性表达的患者，提示PNI与肿瘤部位没有明显关系，但是影响结直肠癌复发的危险因素，这与Peng、Knijn等人的研究结果相一致。

综上所述，作为结直肠癌远处侵袭的主要途径之一，PNI与肿瘤的浸润深度和淋巴结转移密切相关，可能在一定程度上影响患者术后肿瘤的复发和转移，反映患者的预后。与此同时，最新的2019版NCCN指南也将PNI作为病理报告检测的必要内容。因此，临床诊疗中，我们应该按照严格的标准对肿瘤进行TNM分期的同时，加强对结直肠癌患者PNI的检测，提高检出率，以便制订出更加合理的方案，服务临床。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-10-22 修回日期：2019-12-26）

（編辑：潘明志）