多项禁忌症下溶栓成功病历分享

马 虹

（内蒙古鄂尔多斯准格尔旗中蒙医院内一科，内蒙古 鄂尔多斯 010300）

1 病 例

患者，苏某某，女80岁，于2019年8月15日8时42分因“恶心呕吐伴左侧胸背部疼痛17小时”入院。患者于入院前17小时前无明显诱因出现恶心，呕吐2次，为胃内容物，随即出现左后背部疼痛不适，呈持续性发作，阵发性加重，未予治疗，晚间约22:00左右自述胸部及后背部多处疼痛不适，难以名状，仍未予治疗，今晨起仍感不适，于8时42分入院，查体：体温36.8℃，脉搏83次/分，呼吸19次/分，血压114/68 mmHg，发育正常，营养中等，神志清晰，扶入病房，查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小适中，双瞳孔等大正圆，对光反射好。口唇略紫绀，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率83次/分，心律齐，心音略低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无浮肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力、肌张力正常。进入病房后随即突发恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，惊叫一声后继之意识丧失，呼之不应，面色恍白，口唇紫绀，四肢瘫软，瞳孔散大，对光反射消失，呼吸呈叹气样呼吸，心电监护仪示室颤心率230次R6次血氧饱和度测不出，血压测不出，给予200 J电除颤，心电监护仪仍提示室颤，再次给于200J电除颤1次，心电监护提示室速，立即静推胺碘酮150 mg，心率逐渐降至120～130左右，手动测血压60/40 mmhg，给于泵入多巴胺，5分钟后心电监护再次室速，心率180次，再次给予胺碘酮150 mg持续静滴，心率降至60次/分钟，随即出现呼吸停止，立即球囊辅助通气，心率降至20次/分钟，给予阿托品1 mg静推1次，每隔3分钟一次，共计3次，同时给于心肺复苏，气管插管成功，继续气囊辅助通气，心电监护提示室性逸搏，心率接近直线，之后每隔每5分钟静推肾上腺素一次，先后给予肾上腺素5支，监护提示无自主心率，继续进行心肺复苏，持续约1小时10分钟，于10:23恢复自主心率，同时给与果糖二磷酸钠、极化液稳定心肌电生理，但查病人瞳孔已散大，深昏迷状态，压眶无反应，无自主呼吸，10:20分时心电监护再次出现室速，当时手动测量血压53/43 mmhg，调整多巴胺滴速，再次复查心电图提示急性前壁心肌梗塞，室内阻滞，慎重考虑患者为心肺复苏病人，高龄，不宜转运做冠脉介入治疗，途中可能会再次出现电风暴，恶性心律失常等。建议给予溶栓，即刻开通血管，但溶栓有多项禁忌症，风险极高，可能会出现严重出血，溶栓失败等，与其家属沟通后，家属积极配合抢救，给予充分理解并同意溶栓，于10:50开始静推5000单位肝素，紧接着90分钟给药方法，于10:55阿替普酶首剂15 mg静推，11:45血压仍提示低，监护80/47 mmhg，联合给予去甲肾上腺素维持泵入，随后给予35 mg阿替普酶30分钟静滴过程中，患者约5分钟后双手轻微抖动，考虑为无意识活动，手动测血压上升至110/70 mmhg，20分钟后患者意识逐渐恢复，头部开始转动，呼叫有反应，瞳孔缩小，继续给予25 mg阿替普酶60分钟持续静脉滴注。溶栓后2小时复查心电图，ST段回落＞50%，溶栓成功。患者心脏血管开通了，生命体征平稳，后续系统治疗后患者成功出院。

2 讨 论

基层医院在无PCI的情况下，年龄大于75岁且心肺复苏超过10分钟、血流动力学不稳定等禁忌症下，成功抢救这个高龄老人并未留有心、脑、肾损伤的严重后遗症，可谓生命的奇迹，心肌梗死发病后，必须争分夺秒，尽力缩短溶栓时间和开通血管时间，使病人血流动力学稳定，挽救坏死心肌，病情得到缓解、稳定，如果不具备介入治疗，积极溶栓治疗同等重要，尤其病人进入大门到PCI介入手术球囊扩张时间（即门球时间）要求＜90分钟，对于该患者具体梗塞时间不明确，且有多项禁忌症，仍以抢救生命为目的进行了溶栓治疗，最终获益，希望能为更多基层医师提供治疗思路。