超声造影在重症监护病房中的应用现状

孙晶晶 姚玉龙

床旁即时超声检查目前已成为重症监护病房中的重要监测手段，从早期的肺部超声检查，到现在已发展为全身系统性评估，但在部分情况如腹部实质器官扫查、肾功能精准评价、血管内置管精确定位等方面，往往由于检查部位或病变较隐蔽、图像复杂等原因，致二维超声易漏误诊从而影响患者的治疗。超声造影通过将造影剂注入体内，有效增强了目标器官的二维超声图像和彩色多普勒血流信号，可实时准确地反映器官组织的血流灌注情况，显著提高了疾病的诊断率，已越来越多地应用于临床。超声造影剂对身体基本无损伤、无辐射，且床旁检查无需搬动患者，显著降低了重症监护病房危重患者外出转运筛查的风险。本文就超声造影在重症监护病房中评估患者急性创伤、急性肾损伤、中心静脉置管定位、鼻肠管置入及定位、重症神经损伤患者脑血流等方面的应用现状及研究进展进行综述。

一、超声造影在急性创伤中的应用

在多发伤，特别是腹部创伤为主的患者中，应用超声进行创伤重点评估（focused assessment with sonography for trautlla，FAST）是应用最广泛的快速筛查方法。检查心包、胸腔、腹腔及盆腔等部位时，二维超声可根据识别因器官损伤而引起的腔内积液和游离气体，从而判断大致的损伤部位。FAST检查无创、快速、简便，且检出心包、胸腹腔内积液及游离气体的敏感性较高。但对于损伤范围小，以及受患者自身肥胖、腹腔气体干扰等影响，二维超声仅通过直接征象判断腹腔脏器损伤的敏感性较低［1］。在多发创伤筛查流程中，增强CT是常用的成像方法，可快速识别创伤的位置及其严重程度，但由于需要搬动患者，且检查时间长，限制了其在重症患者中的应用。对于因生命体征不稳而不宜搬动的重症患者，超声造影可能是首选的影像学检查方法。Valentino等［2］报道，超声造影对腹腔实质器官及血管损伤的诊断特异性和敏感性与增强CT相似，准确率可高达95%。Sessa等［3］对比研究了常规超声、超声造影、增强CT判断单纯腹部外伤患者脏器损伤及其严重程度的诊断价值，结果表明，常规超声诊断实质脏器损伤的敏感性最低，超声造影与增强CT的敏感性相当，建议使用超声造影作为腹部创伤患者的一线筛查方法。

二、超声造影在急性肾损伤中的应用

急性肾功能损伤（acute kidney injury，AKI）是重症监护病房的常见危重症，其发病率15%～25%［4］，其中约5%的患者需要进行肾脏替代治疗，诊断为AKI的患者病死率达40%～80%［5］。目前AKI诊断和分级的标准主要依据血肌酐、尿素氮、尿量等实验室生化指标，但这些参数显现出异常时常表明肾功能损伤已达到极严重程度，因此对早期诊断AKI的意义并不大。

研究［6］表明脓毒性AKI患者可发生肾血流量改变，肾功能不全与肾皮质灌注的变化显著相关。由于肾脏血流动力学变化早于肾实质的病理改变，故可以早期预测肾脏损害的发生。正常肾脏超声造影灌注的特征为：肾皮质在较短时间内增强，随后肾髓质从外周到中央逐渐增强，最后肾髓质与皮质增强基本一致［7］。因此，应用超声造影可以定量分析肾实质的血流灌注状态，并监测不同阶段肾区血流的变化，从而实现对肾血流灌注和血流动力学的评估，早期诊断AKI并对双肾进行评价。Kogan等［8］通过在大鼠肾动脉中放置探针示踪剂来测量肾血流量的变化，并将其与超声造影结果比较，结果表明超声造影能准确反映大鼠肾血流量变化，定量评估肾功能改变。Cao等［9］研究表明肾脏超声造影可以动态和非侵入性地监测肾脏缺血再灌注损伤，并早期预测AKI进展为慢性肾脏病。目前，肾脏超声造影在临床实践中较少见，需要进一步研究。

三、超声造影在中心静脉置管定位中的应用

随着床旁超声的发展，超声引导下中心静脉置管已逐渐成为重症监护病房常规操作项目。在中心静脉穿刺置管过程中，超声可以评估穿刺血管，定位穿刺部位，并实时引导穿刺操作；在中心静脉导管置入后，还可以识别置管相关并发症，如通过“条形码征”、“肺点”识别气胸，通过“液性无回声区”识别胸腔积液等。在定位导管头端位置时，临床常使用胸部X线进行判断。但大多医院的床旁胸片难以做到即时，并存在放射暴露的风险。对于儿童群体，为减少X线的辐射，临床常使用超声定位中心静脉导管头端的位置，但常规超声识别较为困难。Bou Chebl等［10］通过注射超声造影剂来立即识别导管头端的位置，其原理基于造影剂延迟显像时间来确定中心静脉导管头端位置，敏感性和特异性分别为72%和100%，具有良好的临床价值。然而，超声造影的成本较高，且存在造影剂过敏的风险，因此尚未推广使用。目前也并无研究报道超声造影对中心静脉置管术后有不良事件发生的影响。

四、超声造影在鼻肠管置入及定位中的应用

重症监护病房中使用肠内营养支持的患者很多，肠内营养途径主要为幽门前喂养和幽门后喂养。为防止误吸，目前临床一般使用幽门后喂养途径，即留置鼻肠管。临床一般采用盲插法置入鼻肠管，但插管过程中可能误入胸腔内导致肺炎、气胸等并发症，置入消化道后也可能在胃腔内返折，且早期无法发现。因此，确定留置鼻肠管的位置非常重要［11］。部分空肠管虽有专用导航仪，可准确引导鼻肠管的留置，避免发生相关并发症，但该导航仪昂贵，临床应用较少。二维超声可用于指导空肠管的放置，但许多重症患者的十二指肠球部、降部、水平部难以在二维超声下识别，对鼻肠管的置入及定位带来难度。应用超声造影通过导管内注入，导引和定位鼻肠管是一种很好的置入方法。伏钢等［12］通过注射声诺维微泡来改善鼻肠管的超声显像效果，提高了鼻肠管定位的准确率。但由于价格原因，且需配备超声造影功能的仪器，临床应用受限。叶瑞忠等［13］应用气体联合胃窗声学造影剂灌注法判断鼻肠管头端位置，先使用50 ml注射器抽取50 ml气体行管腔内气体冲击灌注法，若局部肠腔内瞬间出现气体强回声即可初步确认头端位置，同时向鼻肠管内注入胃窗声学造影剂50 ml，根据局部肠腔是否出现造影剂快速充盈扩张进行判断，实现了快速准确地定位鼻肠管头端，结果表明，该方法敏感性和特异性均较高，具有良好的临床应用价值。且胃窗声学造影剂在肠道内对患者其他器官功能和血流动力学无影响，因此超声造影在引导鼻肠管置入及定位鼻肠管位置中有较好的发展前景。

五、超声造影在重症神经损伤患者脑血流评估中的应用

脑血流循环时间是指血液从颈内动脉进入颅内并在颅内循环后流入颈内静脉的时间差，反映了血流在颅内循环的过程及颅内微循环的状态，其评估方法包括CT、MRI、PET、血管造影和超声造影等。超声造影具有与血管内红细胞运动相似的流变特性，其测量的脑血流循环时间较其他技术更准确。朱贤胜等［14］对39例单侧急性脑梗死患者进行了超声造影检查，结果发现患侧脑循环时间较健侧延长，提示超声造影可以准确地检测脑血流循环时间。目前临床多应用经颅多普勒和经颅彩色多普勒评估患者颅内动脉血流动力学，但易受多因素的影响，如声窗条件、皮下脂肪、颅内复杂的血管走行等，致其评估颅内动脉血流的准确率降低。超声造影具有增强血流多普勒信号的作用，可以弥补其他因素导致的超声波衰减。Droste等［15］对47例因颞窗受限无法充分显示颅内动脉的患者进行超声造影检查后发现，同侧大脑前、中、后动脉的P1和P2段血流信号的成像显像显著改善，同时还显示了对侧动脉、前交通和两侧后交通的血流情况。栾玉爽等［16］发现应用超声造影可实时观察颅内动脉狭窄或闭塞后形成的侧支循环和血供，为缺血性脑血管病的诊治提供有效依据。

六、小结

超声造影具有方便、有效和无创的特点，可以快速、动态地评估急性创伤患者器官的损伤程度、早期诊断急性肾功能损伤、定位中心静脉置管和空肠管置管、监测脑血管微循环及颅内血流动力学情况，对重症监护病房患者的早期诊断及治疗、操作引导与定位，以及预后的评估均具有重要的临床意义。