回盲部非霍奇金淋巴瘤合并肺鳞癌1例并文献复习

刘华柱，黄秋林*

（南华大学附属第一医院胃肠外科，湖南 衡阳 421001）

重复癌又称多原发癌，是指同一个体的单个或多个器官，同时或先后发生2个或2个以上相互独立的原发性恶性肿瘤。临床上根据第一原发癌与第二原发癌发生时间间隔将其分为同时性多原发癌症（同时发生或两个肿瘤发生间隔时间小于6个月）和异时性多原发癌症（两肿瘤发生间隔时间大于6个月）。回盲部非霍奇金淋巴瘤临床上较为少见，该病起病隐匿，临床上常无特异症状，与该部位常见疾病难以鉴别。本文报道1例多原发癌病例，患者首先被确诊为回盲部非霍奇金淋巴瘤，在住院期间又诊断出右下叶支气管鳞状细胞癌。

1 病例资料

患者男，66岁，2019年1月14日出现右下腹疼痛，于南华附二医院就诊，行全腹部CT示：1.盲肠壁增厚，Ca可能性大。2019年1月18日肠镜结果回报：回盲部及盲肠可见一环周样结节肿物，可见糜烂，质硬，易出血，考虑盲肠Ca。1月19日患者来我院就诊，完善术前检查，胸部CT结果回报：1.右肺下叶背段支气管闭塞并局部肿块2.纵隔内稍大淋巴结影。肠镜病检结果回报：粘膜间可见少量异型细胞，结合免疫组织化学检查，CD3(T细胞+)、CD20(++)、PAX-5(+)、Ki67（80%+），异型细胞表达B淋巴细胞标记。结合临床，符合B细胞来源非霍奇金淋巴瘤。支气管镜检结果：右下叶支气管粘膜结节样新生物，分嵴处粘膜浸润，考虑肺CA。病检结果：肺鳞癌II级。患者右下肺肿瘤局部进展，暂不考虑手术切除，且患者身患两种肿瘤，可考虑转入肿瘤内科进行术前辅助化疗。因患者经济条件差，患者及其家属拒绝行手术治疗及化疗，予以出院，出院后三月患者病情恶化全身多处转移而死亡。

2 讨 论

多原发癌在1889年由外科之父Billroth[1]首次提出，其报道1例外耳上皮癌切除术后发生胃癌的病例，随后报道病例甚少，后来由不断完善及制定了MPC的诊断标准[2]，即：（1）每一个原发肿瘤在组织学上必须为恶性(2)每一个原发肿瘤发生于不同部位或器官，且必须排除转移和复发(3)每一个原发肿瘤有各自独特的细胞学形态特征。根据美国癌症研究所的报道，直到2005年，MPC发病率从9%增加到了19%[3]。相关文献报道国内MPC发病率则为0.35%-2.4%[4]，虽然目前MPC在国内的发病率较低，但随着诊疗技术的不断进步、恶性肿瘤患者的生存期延长，多原发性癌症的发病率也不断升高。近年来的相关报道不断增多，也逐渐引起了重视。

多原发癌发生机制尚不明确，可能与以下因素有关：放化疗的致癌作用、肿瘤患者免疫功能水平低下、家族基因缺陷、致癌因素的持续作用等。放射治疗可以致癌已经得到公认，化疗药物可引起DNA链断裂、细胞转化、突变、染色体畸变等，抗癌的同时也能致癌。目前大量动物实验研究表明,部分抗癌药物如丝裂霉素、阿霉素等均有不同程度的促癌作用。大部分的抗癌治疗手段会极大地削弱机体免疫机能,延长患者生存期的同时也增加了患重复癌的风险。

2018年世界卫生组织国际癌症研究署发布的全球癌症报告：2018年全球肺癌新发病例约209万例，死亡约176万例，居全球恶性肿瘤第一位[5]。肺鳞癌是肺癌病理分型中最常见的一种，以男性发病居多。原发胃肠道淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，约占非霍奇金淋巴瘤的12%[6]，张汝鹏等[7]认为回盲部具有丰富的淋巴组织，为消化道恶性淋巴瘤的好发部位，回盲部非霍奇金淋巴瘤以中年男性好发，临床症状缺乏特异性，与肿瘤大小、生长方式及速度有关。Konits等[8]认为，淋巴瘤患者延长生存的主要并发症之一是肺癌，且淋巴瘤的患者发生肺癌的风险是正常人3倍以上，但目前病因尚不明确。

本例患者在被诊断为“回盲部非霍奇金淋巴瘤”的同时发现“右下叶支气管鳞癌”，应属于同时性多原发癌。同时性多原发癌预后较异时性多原发癌差，两肿瘤发生时间间隔越短，预后越差[9]。多原发癌目前尚无统一的治疗方案，其与单发癌的治疗尚无区别，手术治疗仍为首选[10]，目前大部分临床医生对多原发癌认识不够，容易误诊为转移癌而放弃积极治疗，多原发癌与转移癌的治疗及预后大不相同，对于多原发癌治疗, 应尽早行手术根治，其疗效与单发癌相似，而后者则以姑息治疗为主。多原发癌患者应个体化治疗，综合考虑肿瘤的类型、进展情况以及患者的一般情况，由多学科团队管理制定更符合个体化的治疗方案。

淋巴瘤通常无需手术治疗，但胃肠道肠恶性淋巴瘤一旦确诊，均需手术治疗，力争做到根治性切除[11]。本例患者纵隔内可见稍大淋巴结影，不能排除是否为肺鳞癌进展导致转移或是非霍奇金淋巴瘤，在治疗上可考虑先行术前新辅助化疗，同期行肺癌及回盲部非霍奇金淋巴瘤根治性切除，术后辅助放化疗等综合治疗。

原发性肠道恶性淋巴瘤较少见,因缺乏典型症状,临床表现无特异性，误诊率颇高[12]回盲部恶性淋巴瘤发病更难与该部位常见疾病鉴别，如急性阑尾炎、克罗恩病、肠结核等。Liang R等[13]认为，虽然肠道非霍奇金淋巴瘤少见，但腹部肿块、肠穿孔和肠梗阻发生率要高且症状出现早。所以对有不明原因的腹痛、腹部肿块、梗阻等症状的患者均应警惕肠道恶性淋巴瘤的可能，仔细追溯病史，认真细致进行体格检查，尽可能完善电子肠镜及病理检查，必要时可辅助腹腔镜技术进行腹腔镜探查。降低误诊率，提高患者生存期及生活质量。