以膝关节受累为首发表现的银屑病关节炎一例

田锋 李敬扬

患者，女，57岁，因“反复双膝关节肿痛5年余，再发10天”于2015年3月16日入院。患者2012年10月因轻度外伤后出现左膝关节肿痛，于当地医院行MRI检查考虑“半月板损伤”，遂行关节镜手术治疗，术后患者关节肿痛未好转。半个月后患者出现左下肢肌肉逐渐萎缩，继而出现右膝关节肿痛，双下肢行走困难。2012～2013年期间多次于当地医院骨科住院，诊断为“半月板损伤”，行关节腔灌注、理疗等多种方法治疗，患者双膝关节肿痛仍反复发作。2014年1月患者至北京大学第三医院就诊，检测C反应蛋白(CRP)18.46 mg/L，红细胞沉降率(ESR)100 mm/h，类风湿因子(RF)<20 IU/L，双膝MRI检查结果示：双膝关节积液、滑膜炎，考虑“未分化脊柱关节病”，给予“扶他林、柳氮磺吡啶、骨化三醇、白芍总苷”等口服药物治疗，症状有所好转，但仍有间断发作。患者2个月余前停用口服药物，10天前再次出现双膝关节肿痛，伴行走、下蹲困难、左髋部疼痛、足跟痛、头皮脱屑，遂就诊于我科门诊，以“关节肿痛原因待查”收住我科。既往史：年幼时有急性肾炎病史，已治愈。入院体格检查：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 22次/分，Bp 110/70 mmHg。全身浅表淋巴结无肿大，结膜无充血，枕部头发处见少量暗红色皮疹，少许脱屑，心、肺、腹体格检查未见明显异常。辅助检查：抗核抗体(ANA)1∶80，抗可溶性核抗原(ENA)抗体、抗中心粒粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)、抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体、人类白细胞抗原(HLA)-B27检查结果均为阴性。四肢肌电图检查未见异常。双膝MRI检查结果示：考虑双膝内、外侧半月板损伤，伴部分撕裂可能；内外侧髁、双侧胫骨平台、双髌骨骨髓水肿；膝关节周围软组织肿胀；双膝退行性变。皮肤活组织病理检查结果示：表皮角化不全，棘层稍增生，真皮层内血管周围见慢性炎细胞和中性粒细胞，灶性侵入表皮内形成Munro微脓肿。诊断为银屑病。予患者甲氨蝶呤每周15 mg、美洛昔康7.5 mg每日2次、双醋瑞因50 mg每日2次口服治疗3个月后，患者双膝关节肿胀逐渐消失，疼痛明显好转，复查ESR、CRP均恢复正常。患者经门诊随访1年余，关节症状和皮疹均得到有效控制，生活可自理。

讨 论

银屑病关节炎(PSA)是一种与银屑病相关的炎性关节疾病，分为远端指(趾)间关节型、残毁性关节型、对称性多关节型、非对称性寡关节炎型、脊柱关节炎型5种类型，大部分患者在出现典型的银屑病皮损后再出现关节炎，但约10%的患者在出现关节炎后才发生皮肤损害[1]，甚至有患者在关节炎发生后10余年才出现皮疹，导致PSA早期诊断困难。PSA的典型表现包括银屑病皮肤病变和关节病变[2]。PSA临床表现个体差异较大，且无特异性血清抗体，RF阳性的概率为5%～16%[3]，皮肤组织病理活检在PSA的诊断中发挥关键作用[4]。对于PSA患者，皮疹出现在前的容易被诊断，而关节炎出现在前的易被误诊、漏诊[5]。韩永斌等[6]曾报道有PSA患者因无典型皮疹表现合并低滴度RF阳性而被误诊为类风湿关节炎，经CT检查发现骶髂关节呈融合样改变，最终经过反复追问病史及皮肤科会诊才确诊为PSA。半月板损伤是膝关节受损的常见表现，主要治疗方法包括关节腔药物灌洗和手术等，半月板全切手术一般只应用于损伤程度较严重的患者,但全切手术后可能出现关节不稳定，因此需要慎重考虑。本例患者的误诊原因考虑为：(1)患者为双膝关节受累，受累关节非经典的远端小关节，皮疹面积小且部位隐蔽。(2)缺乏详细、全面的检查评估，忽视了患者ESR高度升高的现象，以“半月板损伤”来解释患者疾病的全貌，行手术治疗后疾病未能得到控制，反而出现术后下肢肌肉萎缩的不良反应，对其预后造成不可挽回的后果。在上级医院就诊虽考虑为“脊柱关节病”，但因皮疹位置隐匿，仍未能确诊为PSA。患者入本院后经皮肤组织病理活检确诊为“银屑病”，并最终被确诊为PSA，经相应治疗后病情好转。

综上，少部分PSA患者先出现关节症状后出现皮疹，给诊断带来一定困难，当遇到不明原因关节肿痛并伴有炎症指标高度升高时，临床医生应详细询问病史、进行体格检查，需慎重诊断以避免过度积极的手术治疗，减少误诊误治。