心房黏液瘤合并冠心病的诊断与外科治疗

张 航，安景辉，石凤梧

(河北医科大学第二医院 心脏外科, 河北 石家庄 050000)

心脏黏液瘤(cardiac myxoma，CM)是最常见的心脏原发性肿瘤，约占心脏原发性肿瘤的50%[1]，可发生于任何心腔，其中75%的CM发生于左心房，20%的CM发生于右心房，不足5%的CM发生于心室，位于瓣膜者较为罕见[2]。一般CM多有根蒂附着，大多数附着于房间隔卵圆窝处，少数可附着于左房后壁[3]。冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease, CAD )，是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的一种缺血性心脏病，而其广义定义范围更为广泛，还包括炎症、栓塞等病因。临床中虽心脏黏液瘤合并冠状动脉狭窄患者较为少见，但该类患者仍是心脏外科领域不该忽视的一类重要群体。心房黏液瘤摘除同期行冠状动脉搭桥是治疗该类患者疾病的主要方法，现将我院所实施的18例心房黏液瘤摘除同期行冠状动脉搭桥的临床治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 回顾性分析我科2013年1月至2019年3月同期行心房黏液瘤摘除+冠状动脉搭桥术患者18例，男5例，女13例;年龄63～81岁，平均(72±6.5)岁。左心房黏液瘤16例，右心房黏液瘤2例，主要症状均为胸闷、胸痛、心悸、喘憋等。术前均经心脏彩色超声检查，发现心腔内有边界清楚、位置不同、大小不等的异常回声团状，随心脏舒缩活动。术前均经冠状动脉造影检查，发现均为重度冠状动脉狭窄，需行冠状动脉搭桥术。术前心功能Ⅲ～Ⅳ级。

1.2手术方案 所有患者均在全麻+体外循环下行黏液瘤摘除+冠状动脉搭桥术。麻醉成功后，患者平卧，手术野消毒铺巾，取胸正中切口，切开皮肤、皮下、肌肉，纵劈胸骨，取左侧乳内动脉(LIMA)备用。同时取下左下肢大隐静脉(NO-touch 技术)，备用。打开心包，心包悬吊，肝素化。行升主动脉及上下腔静脉插管，并行循环，降温至咽温32 ℃时，阻断上下腔静脉，阻断升主动脉，主动脉根部灌注停跳。采用单纯右心房切口2例，右心房-房间隔入路16例。探查瘤蒂，将瘤体连同蒂部组织完整切除，冲洗心房，缝合切口。分别以左乳内动脉-前降(LIMA-LAD)、升主动脉-静脉-后降(AO-SV-PDA)、升主动脉-静脉-钝圆-左心室后(AO-SV-OM-PLV)、升主动脉-静脉-右冠(AO-SV-RCA)、升主动脉-静脉-对角支-左心室后(AO-SV-DIG-PLV)等吻合方式完成冠状动脉吻合。复温完毕，心功能可维持循环后停机。拔出上下腔静脉插管。鱼精蛋白中和肝素，拔除升主动脉插管，再次探查心脏及大血管切口及冠状动脉吻合口有无活动性出血，放置胸骨后及心包引流管，逐层关胸，术后安返ICU。切除标本术后均经病理证实符合黏液瘤样改变。

2 结 果

所有患者均在体外循环下行房黏液瘤摘除+冠状动脉搭桥术，根据手术所见，肿瘤位置与心脏超声所见位置一致。术中所见肿瘤大小不一，形态呈分叶状、不规则形、类圆形等，质脆，多数为胶冻样，少数有完整包膜，表面可有黏液渗出或出血，少数表面出现钙化。部分肿瘤瘤体可坠入二尖瓣口或三尖瓣口。术后无死亡病例。术后低心排综合征1例，经相应的治疗而治愈；术后新发心房颤动5例，均经用胺碘酮后转复正常；二次开胸止血2例。术后随访1年，18例患者均未见瘤体复发，心功能恢复到 NYHAⅠ～Ⅱ级。

3 讨 论

心脏黏液瘤是最常见的心脏良性肿瘤，其形态特征为突出到心腔的胶冻样或黏液样乳突状物，瘤体通常带有短蒂，表面有心内膜和带膜的沟裂，此特征可明显区别于血栓。 CM多为单发(少数病例亦可多发)，可发生于任何心腔，其中以心房最为多见 ，约占CM的95%[4]。

CM的发病机制与其瘤体大小、活动度、组织学类型及瘤体的解剖部位等密切相关，其主要症状包括血流动力学障碍、栓塞、全身反应等[5-6]。血流动力学障碍是CM最常见的临床症状。CM阻塞静脉回流或房室瓣膜口，影响心功能，表现为进行性心悸、气短。左房黏液瘤突入二尖瓣口可出现间断反复发作的端坐呼吸，有时与体位可有明确的关系。右心房黏液瘤造成三尖瓣瓣口阻塞时可出现颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等与三尖瓣狭窄或缩窄性心包炎相似的症状。对于移动度较大的心脏黏液瘤，若突然阻塞房室瓣瓣孔患者的可发生晕厥、抽搐，甚至可引发猝死[7]。栓塞是黏液瘤的主要特征，由于黏液瘤瘤体质地较脆，极易出现脱落而造成栓塞。据国外专家研究，30%的CM病人围手术期内发生过栓塞事件[8]；一些国内专家学者也做过相似调查研究，报告称约20%的CM患者发生过栓塞的情况[9]。左心黏液瘤部分脱落可引发体循环栓塞，右心黏液瘤部分脱落可引发肺栓塞。 一般左心黏液瘤的体循环栓塞主要发生于中枢神经系统，也可以发生于其他器官如肝、脾、肾等[10]，少数瘤体的部分脱落还可引发冠状动脉栓塞，造成急性心肌梗死[11]。黏液瘤的全身反应包括发热、消瘦、贫血、关节痛、荨麻疹等等，主要是由于黏液瘤出血、变性、坏死，引发全身免疫反应所致[12]。

近年来，由于人们物质生活水平的日益提高, 以及饮食结构的不断改变，导致冠心病的发病率不断升高，冠心病已然成为当前威胁人类生命健康的第一杀手，是成人心脏病致死的主要原因。冠状动脉管腔狭窄较轻者，可不出现心肌缺血的症状；病变严重者，冠状动脉血流量可减低到仅能满足静息时心肌需要的氧量，当体力劳动、情绪激动等情况下，心肌需氧量增加就可引起或增加心肌血氧供给不足，出现心绞痛等症状。冠状动脉发生长时间的痉挛或急性阻塞，血管腔内形成血栓，使部分心肌发生严重、持久的缺血，可以造成部分心肌梗死。急性心肌梗死还可引起严重的心律失常、心源性休克、心力衰竭或室壁瘤破裂等。

目前，对于心脏黏液瘤的诊断主要依靠心脏彩超检查，超声心动图是诊断CM最简便、可靠的无创伤性检查，诊断率可达90%～100%[13]。二维超声即可查见心腔内带蒂占位病变，并可以探清肿瘤大小、部位和瘤蒂的附着位置，并能评价瘤体造成的血流动力学改变、心脏结构及功能状态，为确定手术时机及方案提供了重要的依据。而对于冠心病的诊断，患者的心电图对冠心病的诊断具有一定的提示作用，但单纯依靠心电图，往往并不能确定患者冠状动脉狭窄的情况，而作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影则完美的解决了这一问题。通过冠状动脉造影不但可以了解冠状动脉血管有无狭窄，并可对狭窄部位、狭窄范围、狭窄严重程度、以及病变血管壁的情况作出明确诊断，为制定下一步的诊疗方案提供了重要依据。本研究中，18例患者均经超声心动图+冠状动脉造影检查，且均被明确诊断为心房黏液瘤合并冠心病。

对于心脏黏液瘤，当前最有效的治疗手段就是通过外科的方法摘除黏液瘤。虽然CM为良性肿瘤，但瘤体较大或移动能造成心室流入道梗阻致猝死，也可能脱落至远处形成栓塞，因此本病与其他部位的良性肿瘤处理方法有所不同，CM一旦明确诊断，应尽早手术。而针对于冠心病的治疗，可分为内科药物治疗、介入治疗、外科治疗三类。三类治疗方法应根据患者的具体情况进行选择，以达到缓解症状、提高生活质量及延长寿命的目的。冠心病外科治疗主要是指应用冠状动脉搭桥技术为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧，目前被国际上公认为治疗冠心病最有效的方法。冠状动脉搭桥术的主要手术适应证为[14]：狭窄程度大于50%的左主干病变；类左主干病变，即前降支和回旋支近端同时存在超过75%以上的狭窄；三支病变，狭窄大于75%以上；冠心病合并左心功能不全；介入治疗失败或再狭窄。冠状动脉搭桥术的手术禁忌证为：远端狭窄血管直径<1 mm；狭窄血管供应区心肌发生不可逆性坏死；严重心衰或合并其他重要脏器严重受损(如严重糖尿病、严重的肾脏功能不全及脑血管病等)不能耐受手术者。本研究中18例患者均进行严格的术前综合评估，并根据患者自身综合情况，制定出了心房黏液瘤摘除+冠状动脉搭桥的手术方案。

既往实施心脏黏液瘤摘除同期行冠状动脉搭桥术的国内外报道虽然不多[15-17], 但随着冠心病的发病率日益提高，以及冠心病的年轻化趋势不断加速，近年来，临床中心脏黏液瘤合并冠心病患者的数量不断提高，黏液瘤摘除+冠状动脉搭桥术作为治疗心脏黏液瘤合并冠心病的主要手段取得了良好的效果。本研究中，所有患者均在体外循环下行房黏液瘤摘除+冠状动脉搭桥术，术后无死亡病例。术后患者胸闷、胸痛、心悸、喘憋等症状均不同程度改善或消失。术后低心排综合征1例，经相应的治疗而治愈。术后低心排可能与室壁被肿瘤侵及面积较大、发生血流动力学障碍时间较长、心肌梗死面积较大所导致的心功能低下及心肌受损严重有关，因此，对于该类病人术前应抓住手术时机，尽早手术；术后及时给予强心利尿剂及时纠正处理。术后新发心房颤动5例，均经用胺碘酮后转复正常，术后新发心房颤动可能由术中损伤传导束或手术癒痕形成影响正常信号传导所致，因此要尽量保证术中动作轻柔，避免损伤传导组织。术后随访1年，18例患者均未见瘤体复发，心功能恢复到 NYHAⅠ～Ⅱ级。由此可见，心房黏液瘤摘除同期行冠状动脉搭桥是治疗心房黏液瘤合并冠心病的有效方法，可取得良好的预后效果。

目前，心脏黏液瘤合并冠状动脉狭窄的病因不甚明确，一方面可能由冠状动脉本身存在粥样硬化性病变所致；另一方面也可能由于部分瘤体或瘤体表面附着的血栓脱落入冠状动脉所致。虽然冠状动脉开口与血流方向垂直、心脏收缩时主动脉瓣可遮挡冠状动脉开口这两个特点可减少栓子进入冠状动脉的机率，但CM的冠状动脉栓塞发生率仍可为0.06%[18-19]。此外，还有一些国外专家认为，CM患者并发冠状动脉狭窄还可能与CM患者分泌IL-6、IL-8增多，引发机体高凝状态有关[20]。但无论哪种原因所致的心脏黏液瘤并发冠状动脉狭窄，一旦确诊，我们建议应尽早手术，以免耽误手术时机。