精细化物价管理对降低医保拒付有效性的探讨

■ 郭 伟 杨 硕

（山东中医药大学附属医院）

引 言

医院收费情况一直以来是社会比较关注的敏感问题，收费正确与否直接关系到医患关系的好坏、医院品牌的树立，国家医保基金的安全。当前上级医保主管部门逐步加强对医疗机构的医保飞行检查力度。据不完全统计，因对物价政策理解有偏差而导致医保基金损失约占84%；医疗机构迫切需要进行物价的精准化管理，从源头遏住不合理费用的发生。

1 目前医院产生医保拒付的主要问题

1.1 重复收费

重复收费是指多次收取医疗服务项目费用却实际未操作的行为。问题多出现在《山东省驻济（部）属医疗机构医疗服务价格》鲁价费发〔2009〕162号文附件中综合医疗服务类本类说明中第7条“一、二、三级护理、特级护理、重症监护、特殊疾病护理、新生儿护理等项目之间不得重复收费”，第8条“已收取特级护理和重症护理费的，不再收取气管切开护理费、气管插管护理费和一般专项护理费”；以及医疗服务项目名称与说明栏相冲突，比如同一天收取氧气吸入（按小时）又收取持续低流量吸氧（按日）、收取雾化吸入费又收氧气吸入加压给氧加收；收取医疗服务项目同时收取该项目内涵中含的服务项目，比如在收取全身麻醉费用的同时重复收取气管插管费、收取监护病房床位费的同时收取血氧饱和度监测、心电监测费用等。

1.2 提高标准收费

提高标准收费是指在原计价规则基础上超出逻辑多收。问题多出现在同一天收取医疗服务项目超过24小时，比如呼吸机辅助呼吸日计费超过24小时、心电监测日计费超过24小时、氧气吸入日计费超过24小时等；也包括同一天收取数量大于1的计价单位为日的医疗服务项目，比如持续低流量吸氧日计费超过1次、二级护理日计费超过1次、使用防褥疮气垫加收日计费超过1次等。

1.3 自立项目收费

自立项目收费是指违反物价政策文件规定，向患者收取不在政策允许的费用。问题多出现在向患者收取不在收费目录内的消毒费、陪人费、输血手续费、电费、水费等；以及在手术室为患者进行手术治疗时，收取低值医用消耗品，比如一次性无菌巾、一般缝线、敷料等；未收取主项目情况下单独收取说明中的加收项目，比如未收取主项目窄谱紫外线治疗费用的前提下收取窄谱紫外线全身加收费用等。

1.4 医嘱单、报告单、收费单“三单不一致”收费

一份规范的病历收费必须保证医嘱单、报告单、收费单“三单一致”。主要包括以下几种情况：无医嘱收费、无报告收费以及有医嘱或报告无收费。无医嘱收费是指医疗机构在医生未下医嘱的情况下收取的费用，比如在没有医嘱情况下提供医疗服务，向部分住院患者收取护理费、吸痰费、氧气费等；无报告收费是指医疗机构在未提供检查报告结果的情况下收取的化验、检查费用，比如在给患者做心脏彩超时收取室壁运动分析费用，报告单中未体现室壁运动分析结果等；有医嘱或报告无收费是指医疗机构操作完治疗或检查后未及时确认收费而造成的漏费，多出现在医生会诊后未及时确认会诊费等情况。

2 出现不合理收费原因

2.1 临床科室方面

部门科室人员对物价政策的执行不重视，认为只要是把费用收上来就可以，未关注收取的医疗服务项目是否准确，医嘱多下嘱托医嘱描述，护士再对应医嘱输入收费项目确认费用，增加护士工作强度的同时为医患矛盾留下隐患；临床医疗机构设置的兼职物价员未主动履行其职责，物价政策培训后科室未能及时传达，本科室的收费情况未能进行定期自查并反馈；临床科室费用核对工作不细致，医生开立医嘱执行操作后确认时医护人员未能正确核对导致不合理收费；部分临床科室为了能让患者走医保报销而串换项目，同时也存在部分科室为追求更高的个人绩效利益而出现张冠李戴现象。

2.2 现行物价政策方面

现行物价政策不够明确，执行政策方和制定政策方以及检查政策落实方对政策的解读存在异议。比如，在计价单位中按部位收费不明确，医学中尚没有对部位进行明确的界定导致在实际落实中存在差异；现行物价政策未及时修订，存在滞后风险，比如在项目说明栏中“其他”具体是指那些情况；新增医疗服务项目纳入医保需运行两年后才能确定而大多数患者对自费项目比较排斥不愿接受自费项目的治疗，这不利于新项目新技术的开展。

2.3 专职物价员配置方面

根据《国家卫生健康委员会关于印发医疗机构内部价格行为管理规定的通知》国卫财务发〔2019〕64号文第二章第七条规定“三级医疗机构应当明确负责内部价格管理工作的部门，并由院领导主管；三级医疗机构应当配备3～5名医疗服务价格工作人员”；但大多数三级医疗机构物价部门未独立设置，专职物价员也未配备到位；并且专职物价员大多隶属于财务或医保部门，物价管理大多停留在维护目录库、申请新增医疗服务项目、抽查病历等粗放模式管理。

3 精细化物价管理对策

3.1 健全物价管理制度

孟子曾说“不以规矩，不能成方圆。”完善的合理的适用的制度是精细化物价管理的基础。梳理物价管理工作涉及的业务内容和相关的职能部门，分析现行制度运行中的弊端及漏洞，明确各主体的责任与分工及违反制度的后果。制度的修订及新增需根据医疗机构总体发展规划，针对新政策新问题，及时动态化调整相应管理制度，确保物价管理有章可循、有据可依。制定长效评估机制、监督机制、反馈机制，一个制度要良好的运行，只有在这三个机制的作用下，才能较好挖掘其仍有可能存在的问题，并制定相应的对策[1]。

3.2 调动兼职物价员积极性

兼职物价员的设立可配合专职物价员了解科室情况，促进业财融合。每个临床科室推举两名兼职物价员，医生、护士各一名，将人员名单报至物价办；物价办举办全院兼职物价员培训会，从源头解读价格管理政策，分析典型病历，明确红线，什么情况下哪些该收哪些不该收。会后兼职物价员向科室传达会议内容，并留存书面会议记录；兼职物价员每月7号之前上交科室收费情况自查整改表；物价办按季度召开兼职物价员培训会，并将科室反馈情况做总结分析。对收费问题比较多，政策理解不到位的科室进行专题培训指导。每季度物价办评出五名价格管理先进科室，五名需改进价格管理科室。先进科室给予相应奖励。

3.3 物价办实行闭环管理

根据物价办具体职责及工作要求，实行事前预防、现场控制、反馈控制闭环管理“九个一”。

3.3.1 事前预防“三个一”

定期开展一场全员培训，价格政策的正确执行不只是科室物价员一个人的事情，更不只是几名专职物价管理员的事情，每一个临床科室医生和计费护士都应该熟悉掌握。通过培训，一方面宣传物价政策，有调整的项目提醒大家注意，通过实际的案例让物价政策执行具体化；另一方面将近期的不合理收费问题进行总结分析。

定期开展一场科室讲座，针对具体科室进行一对一指导，剖析科室典型病历，讲座后专职物价员填写《科室物价培训小结》，记录具体帮助科室解决了什么问题，发现了什么问题，达到的具体效果。

定期组织一次科室坐谈，联合医务处、医保办、护理部、科室助理及信息中心等负责物价工作联络人员进行坐谈，首先医护人员把平时收费工作中遇到的困难和问题摆出来，其次物价管理员汇报科室检查病历结果，最后分析出现问题的原因。

3.3.2 现场控制“三个查”

通过现场检查查到的问题均以书面《整改通知单》形式下发到科室进行自查自纠并提出整改方案。

（1）抽查病历，在物价审核人员不足的情况无法进行全院病历检查，为能全面了解收费情况，采取特定方式进行抽查。比如在信息系统每科室固定抽取三份病历，住院费用大于15000元，不足15000元的取前三份费用最高的病历审查。

（2）信息化审查。完善医疗机构信息模块，根据统计月度或季度具体科室医疗服务项目总数与实际科室人员、物价政策等相匹配，从宏观上确定医疗服务项目是否收费合理。

（3）到科室检查，每周固定半天时间到科室现场查病历收费情况、耗材库存情况等。在检查的同时可以了解到科室在实际收费工作中遇到的问题；同时建立联合大检查制度，在院领导带领下，每季度与医务处、医保办、护理部、审计科等职能科室一起到科室进行物价检查。

3.3.3 反馈控制“三个思”

思考如何汇总问题，把前期检查到的问题从多个维度进行汇总，整合，统计；思考出现问题的原因，针对每一个具体问题进行深挖；思考根据原因提出整改建议，持续循环落实；并对科室执行情况进行评价，在周会上按季度汇报排名。

3.4 完善信息化建设

随着信息技术的不断发展，互联网在我们日常生活中占据着越来越重要的地位，计算机进入医院在提高医院工作效率，特别是医疗收费管理方面发挥着重要的作用[2]。收费项目的调整和新增只授权给物价办，其他科室不得进入医院信息系统修改变动；物价办根据工作需求及时停用临床不能开展的项目，根据科室具体项目开展情况确定是否有执行的权限。与信息部门联合通过对医院信息系统进行智能化管理，减少差错的发生，对超标准收费的医疗项目收费数量及重复收费医疗服务价格项目互斥情况拟在系统作限定，保存如果提示出现明显逻辑错误，则不能确认收费；针对无医嘱收费问题设置程序在患者封账时电子病历医嘱与医院信息系统收费明细对应，如果出现有医嘱无收费或有收费无医嘱情况系统出现提示，提醒临床收费人员核对。

4 结 语

随着医疗体制改革的不断深入，医保检查力度的不断增强，势必要倒逼医院重新审视内部经营，重视物价管理，转变经营观念，从过去的粗放式经营转到精细化管理。不断探索物价管理精细化工作方式，才能抓实、抓细，把物价政策贯彻执行好，才能有助于降低医保拒付的产生。