药事管理在医保药品控费和医疗质量保证中的应用

褚明宝，佘厚平，张国龙

（南京医科大学附属江宁医院，江苏 南京）

0 引言

2016《“健康中国2030”规划纲要》强调“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，健全药品供应保障制度”。“严格落实医疗保险基金预算管理”。这就意味着既要提高医疗卫生服务水平和质量，健全药品供应保障制度，同时还要提高医保基金的使用效率，避免医疗资源浪费。药品作为重要的医疗资源之一，也就成了医保控费的主要目标之一。然而提升医疗服务水平和质量与控制医保费用对立统一，是长期不断平衡的过程，为避免医保控费与医疗质量保证之间出现失衡，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》指出，“重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品，发挥药师作用，激励医疗机构采取有效措施促进临床合理用药”，这就要求医疗机构药事管理在医保药品控费和医疗质量保证中发挥促进临床合理用药的积极作用，助力医保药品目录动态调整，真正实现“医疗、医保、医药”联动。

医疗机构药事管理指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作（《医疗机构药事管理规定》卫医政发〔2011〕11号），其目的就是健全药品供应保障制度，对药品遴选、流通、使用全过程进行有效的组织实施和监督管理，保障药品安全、有效、经济、适当，实现总额控费与医疗质量保证之间的平衡[1-3]。为此本院药事管理与药物治疗学委员会积极开展了加强药事管理措施的调研、实践，以医院普遍采用的药品费用管理措施为基础，紧紧围绕在保证医疗质量前提下合理用药为核心，不断完善药事管理措施取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 资料

对本市内21家不同等级的医疗机构（包括社区卫生服务中心）在医保总额预付制度下所采取的药品费用管理措施和措施实施过程中对医患的影响进行调研，了解医院处方行为和患者就医感受。

1.2 方法

通过现场考察、座谈和发放问卷110份，对有效样本107份采用社会网络分析和药物经济学分析。针对药事管理在药品流通全过程中的实施形式，发现控费措施中可能存在的问题并及时调整。

2 结果与分析

2.1 总额预付制度下医院采取多元化费用管理措施，患者满意度下降

总体来看，医院实施医保药品费用管理措施多元化，主要包括门诊次均处方费用限制、住院天数限制、住院次均费用限制、诊疗项目和药品条件使用等。这些措施虽然对控费起到一定作用，但对医生处方行为和患者感受产生一定负面影响。具体表现在医生因受制于次均处方费用，而未考虑患者年龄结构、病种病情等实际需要的差异；收治危重疑难患者有所减少，导致患者就诊频率、患者支付的总医疗费用、患者就诊间接费用（如时间、交通等）增加，患者满意度下降。具体见图1。

图1 患者诊疗受医保控费的影响（累计百分比）

2.2 药事管理在药品使用合理控费中的适用

2.2.1 药品目录遴选管理，优先配备使用基本药物

各级医疗机构“配备使用的基本药物通用名品种数占基本药物目录（含省增补药物）通用名总数的比例，二级综合医院原则上不少于80%、三级综合医院原则上不少于70%；中医院参照同级别综合医院比例可下调10个百分点”（《江苏省基本药物集中采购考核评价暂行办法》苏卫药政[2012]6号）。基本药物因其剂型适宜、价格合理、安全有效、基本满足常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治需要，因此优先配备使用不仅有利于药品费用合理控制，更有利于包括基层医疗卫生机构在内的医联体“上下联动”，因为“基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物”，“基本药物报销比例明显高于非基本药物”。

2.2.2 优先使用通过一致性评价的国产仿制药

通过一致性评价的仿制药是指与被仿制药（参比制剂主要是原研药）具有相同的活性成分、剂型、给药途径和治疗作用的药品。2012年《国家药品安全“十二五”规划》提出，对“纳入国家基本药物目录、临床常用的仿制药分期分批与被仿制药进行质量一致性评价”，并逐年发布《通过仿制药质量和疗效一致性评价药品公告》。近期国务院出台了《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，从采购、支付、临床指引、知识产权、宣传等全方位给予政策支持。通过一致性评价的仿制药逐步取代原研药不仅有利于药品费用合理控制，而且对保障医疗服务水平，维护医保基金平稳运行，促进药品生产技术进步和创新发挥积极作用。通过一致性评价的仿制药与原研药相比，在保证同等质量和疗效的同时，因其价格低廉可大幅度节省药品费用，以某三级医院使用的硫酸氢氯吡格雷片75mg×7片/盒为例。具体见表1。

表1 通过一致性评价的硫酸氢氯吡格雷片与原研药费用对照

2.2.3 实行处方量差异化管理，降低患者就诊频率

处方量管理按照《处方管理办法》“急三慢七，对某些慢性病、老年病或特殊情况处方量可适当延长，但医生应注明理由”。因此对老年患者，因其合并症可能较多，应适当放宽次均费用的限制；对于病情稳定、交通不便的慢性疾病患者，因其需要长期服药，应适当放宽处方天数的限制，实行处方量差异化管理。避免不考虑患者年龄结构、病种病情等实际需要的“处方上限限制”。这不仅能提高患者就诊满意度，而且符合药物经济学要求，可以减少患者因频繁取药而增加的间接医疗成本。

2.2.4 严格按说明书用药，谨慎超说明书用药

《处方管理办法》规定“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。而事实上药品上市之后，其临床研究和再评价仍在继续，经常会发现某种药物可以有新的适应证或者用法，但药品说明书是不能及时反映这些信息的，因此药品说明书的更新滞后于医学进步。对确实需要超说明书用药的情况，药事管理与药物治疗学委员会应制定严格的超说明书用药管理规定，不能盲目超说明书用药，因其客观存在法律风险外，医保不予支付。在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》中对相关药品都明确了医保支付范围，以临床易滥用的质子泵抑制剂为例。具体见表2。

表2 部分质子泵抑制剂医保支付范围说明（2017版）

2.2.5 积极发挥临床药师参与临床用药管控作用

大力实行临床药师制，开展处方/医嘱专项点评，“重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品”，是药事管理促进临床合理用药、避免药品资源浪费的有效措施。具体包括抗菌药物专项管理[《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）]、特殊药品管理[《处方管理办法》（2007版）]、含特殊成份复方制剂管理（国食药监安[2009]503号）、中药注射剂管理[卫医政发（2008）71号]、用量大、价格高的辅助性药品管理（宁卫药事[2017]3号，具体涉及28个品种）、激素药物管理（《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》）等。

3 讨论

为促进医疗机构成本控制意识，维护医保基金平稳运行，避免医疗资源浪费，医院采取医保费用管理措施是必要的，但医保费用管理措施的核心不应是简单的缩减费用，而是要控制医疗浪费，削减不会降低医疗质量的医疗费用，因此各种控费措施应在保证医疗质量的前提下实现医疗费用的合理化[4，5]。通过本院药事管理实践，笔者认为：

3.1 积极落实国家药品政策，助力医保目录动态调整

按规定配备基本药物，充分兼顾妇儿急抢救药品和特殊人群用药；根据本院诊治能力适当配备国家谈判药品，为重特大疾病防治提供药品支持；逐步采用通过一致性评价的仿制药代替价格昂贵的原研药，保证医疗服务质量，真正实现“医疗、医保、医药”联动。

3.2 完善药品流通全过程管理，提高合理用药水平

在药品遴选、流通、使用全过程进行有效组织实施和监管，围绕合理用药监测系统，整合医院管理信息系统、电子病历、实验室管理信息系统等信息化手段，积极发挥对不合理用药行为的事前、事中干预。

3.3 药师参与诊疗指南和临床路径管理

药师参与临床药物治疗方案的制定，对非临床必需、缺乏循证医学证据、无确切疗效的药品，应严格准入，可节省70%医疗费用[6]；提升50%医疗服务质量[7]。避免重复检查，“在不合理检查中，仅重复检查的病例数就高达21.1%”[8]。

3.4 积极推进临床药师制，切实开展临床用药综合评价

临床药师按《医院处方点评管理规范（试行）》，对全院处方、医嘱进行抽样点评，综合评价。重点对用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品进行专项点评，并将点评结果以《药讯》或《医疗质量通报》形式院内公示反馈，形成不合理用药预警机制。

综上所述，医院通过健全完善药事管理措施，积极发挥药师在药品流通全过程中的干预作用，在规范用药行为、确保用药安全、有效、合理、经济的同时，可有效预防医保基金的浪费和流失，保障医保费用总额的高效利用，实现医保控费与医疗质量保证之间的平衡。