早期细针穿刺在维持性血液净化患者自体动静脉内瘘中的应用观察

孙艳玲

（山西省长治市中医医院肾病科，山西 长治）

0 引言

维持性血液透析是慢性肾脏病终末期的一种肾脏替代疗法。血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路。自体动静脉内瘘是维持性血液透析的最佳通路，是血液透析的生命线。目前我国血管通路专家共识[1]认为自体动静脉内瘘开始使用时间为动静脉内瘘成熟后8-12周。临床中常有患者自体动静脉内瘘时间达不到要求而需进行血液净化，为避免中心静脉导管置管或缩短置管时间，本院在4周左右开始提前使用自体动静脉内瘘，对具体的方法及效果进行分析总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院2015年1月至2017年1月维持性血液透析患者80例，纳入标准：（1）术后长期在本院透析者。（2）年龄＞16岁；排除标准：（1）患者存在心功能不全或周围血管疾病等严重并发症者。（2）基础血压低于90/60mmHg。（3）严重凝血功能障碍。按照动静脉内瘘开始使用时间分为对照组和观察组。对照组40例，其中男25例，女15例，年龄17-72岁，平均年龄（48.2±5）岁，开始使用时间8-12周；观察组40例，男22例，女18例，年龄18-70岁，平均年龄(43±3)岁，内瘘在4周开始穿刺使用；两组患者均签署了知情同意书。比较动静脉内瘘通畅率、动静脉内瘘血肿发生率及中心静脉导管相关性血流感染发生率。

1.2 穿刺方法

1.2.1 对照组穿刺方法[1]

首次选用17G穿刺针进行穿刺，后用常规针穿刺；严格执行无菌操作原则，从远心端开始穿刺，用绳梯式或扣眼式穿刺，避免区域式穿刺；避免吻合口穿刺，穿刺针与皮肤呈20-30°角，动脉端向心穿刺，拔针后要进行合理按压。

1.2.2 观察组穿刺方法

选用18G针头，在对照组穿刺的注意点上强调：穿刺点位于内瘘口10cm以上，如内瘘有分支，则在分支的近心端进行绳梯式穿刺。穿刺由2人配合，不扎止血带[2]，一人在近心端轻握，一人穿刺，穿刺要一次成功。透析时血流量由180ml/min逐渐调至200ml/min以内，避免强行提升血流量。拔针后要进行合理按压，以既能止血又能感到震颤为原则。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料采用（%）表示，应用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者随访动静脉内瘘使用情况及通畅率对比

初期通畅率=随访时间点未经干预保持通畅的动静脉内瘘例数/随访总例数×100%；累计通畅率=随访时间点内通畅的动静脉内瘘例数/随访总例数×100%；两组内瘘通畅率比较无统计学差异（P＞0.05)，见表1。

表1 两组内瘘通畅率比较（%）

2.2 两组内瘘血肿发生率比较

动静脉内瘘皮下血肿是皮下组织内的血管破裂出血产生液压性扩张，严重者可造成血液淤积于皮下而压迫血管，使内瘘血流量下降，甚至引起内瘘血管内膜增生而发生狭窄、闭塞等严重并发症。两组内瘘血肿发生率比较无统计学差异（P＞0.05)，见表2。

表2 两组内瘘血肿发生率比较[n（%）]

2.3 两组中心静脉导管感染发生率比较

导管感染发生率=相关导管感染新发生例数/统计周期内留置中心静脉导管总例数×1000‰，观察组带管平均时间为12.15d，导管相关性血流感染发生率为3.4‰，对照组带管平均时间为23.15d，导管相关性血流感染发生率为7.2‰，两组比较，有统计学差异（P＜0.05)。见表3。

表3 两组中心静脉导管血流感染发生率比较

3 讨论

维持性血液透析是治疗慢性肾衰的最有效方法，建立血管通路是血液净化的必要条件，是维持性血液净化患者的生命线，血管通路的质量直接影响患者的透析效果和生存质量。国际和国内的一些研究分析表明[3]，目前超过60%的血液透析患者第一次透析采用的类型为各种中心静脉导管，成为引起中心静脉疾病最重要的危险因素，因此避免中心静脉导管置管或缩短置管时间显得尤为重要，专家建议尽量避免或减少中心静脉置管，保护中心静脉资源。血管通路中自体动静脉内瘘是首选，不但可降低血液透析治疗期间并发症的发生率，还可显著改善病人生活质量及预后情况。我国维持性血液净化血管专家共识推荐自体动静脉内瘘成熟8-12周后开始使用。日本JSDT指南是动静脉内瘘成形术后2周，美国KDOQI指南没有明确规定时间[4]。据报道我国最早使用时间是4周[5]，本研究对已有动静脉内瘘患者在内瘘成熟4周时开始使用，在使用中根据患者血管条件采用合理的穿刺方法和拔针按压技术[6,7]。研究结果显示，观察组和对照组在内瘘的首期通畅率、1年及2年累计通畅率没有统计学差异，动静脉内瘘血肿发生率也没有统计学差异，但在中心静脉导管相关血流感染的发生率上观察组显著低于对照组（P＜0.05)。其优势主要体现在以下几个方面：（1)减少和缩短了中心静脉导管的使用，有效预防导管相关性血流感染，有助于减轻病人的经济负担；（2）减少了患者的留置导管时间，提高了患者舒适度及满意度；（3）有效预防中心静脉疾病，提高病人的生活质量[8]。