多学科合作模式对ICU患者肠内营养相关性腹泻的影响

高小换，刘远金，文艺，兰莫莉

（柳州市人民医院重症医学科，广西 柳州）

0 引言

美国肠内与肠外营养协会在“2016美国肠内与肠外营养支持指南”中提出，目前ICU患者若消化系统无特殊异常，首选经胃肠道途径给予营养支持[1]。肠内营养常见并发症包括腹胀、返流、便秘等[2]。文献报道，欧洲肠内营养腹泻发生率为14%-21%[3]，国内肠内营养腹泻发生率20%-40%[4]，一旦发生腹泻，增加患者痛苦和护理工作量及护理经费，最终影响患者疾病的恢复及预后。因此护理人员做出正确、科学、有效的护理决策来应对肠内营养相关腹泻，显得至关重要。2018年2月至10月本科开展护士驱动主导的多学科合作品管圈活动以降低危重患者肠内营养相关性腹泻发生率，取得预期效果。

1 资料和方法

1.1 资料

选取2018年3月6日至4月15日行肠内营养患者作为对照组，共48例，男26例、女22例，年龄23-88岁。其中颅脑术后15例，腹部术后12例，心脏术后11例，多发伤3例，胰腺炎2例，其他5例；2018年8月6日至9月16日行肠内营养患者作为观察组，共23例，男16例、女7例，年龄15-88岁。其中颅脑术后10例，腹部术后5例，心脏术后3例，多发伤1例，胰腺炎1例，其他3例；两组一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

按照肠内营养护理常规，在患者入住ICU 24-72h后，病情许可情况下按医嘱尽早实施肠内营养，浓度由低到高，逐渐加量。制剂选择：瑞素（华瑞制药有限公司）及本院营养科配置的营养液，一次性包装。鼻饲时，无禁忌患者，床头抬高30°-45°。确定胃管在胃内，用一次性输液器连接胃管，依靠重力滴注营养液，总量500-1500ml每天，常规用加温器加温至37℃-40℃，鼻饲后用温开水脉冲式冲洗胃管。

1.2.2 观察组

在常规护理基础上开展由护士主导驱动的多学科合作降低危重患者肠内营养相关性腹泻发生率的品管圈活动。依托营养支持亚专科技术平台，由本科医生、护士及营养科医生多学科合作，通过成立品管圈，对患者发生肠内营养腹泻的原因进行现状把握、要因分析、设定目标值，拟定目标值，根据真因拟定具体对策并实施：①引入多学科合作，依托营养支持亚专科技术平台，对护士进行肠内营养相关知识培训：邀请营养科医师、营养支持医疗组医师进行授课，对肠内营养实施过程中时机的选择、营养方案的调整等进行技术指导；依托肠内营养亚专科护理小组技术平台，以《临床营养支持与治疗学》为活动指导从书，组长负责培训全员；培训NRS 2002营养风险筛查表及肠内营养耐受性评分表的应用；培训有利于早期肠内营养17种临床情况及支持使用延迟肠内营养的7种情况的相关知识。由于ICU护士班次的特殊性，很难做到每次培训都能全员参与，每次培训后课件发在科室微信群方便值班未参与培训人员自学，并利用科内理论考试、每天晨会交班前10min进行提问等多种方式加强护士对肠内营养相关知识的系统学习。当患者腹泻时，应与医师沟通，并对可能导致腹泻的感染性或其他疾病进行评估，应包括腹部检查、大便量性评估、细菌培养、电解质检查、药物治疗的使用，并区分感染性和渗透性腹泻。②充分利用现有的资源，规范肠内营养液输注方式：因为本科室每床配备的营养泵需要配套的营养泵管，该营养泵管成本支出较高，故使用率不高。此次圈员通过改良科室现有的营养泵装置，在营养泵输注通道上粘贴泡沫贴使普通输液管与之匹配，使用输液管替代营养泵管从而实现肠内营养液的匀速泵入，规范肠内营养液输注方式。经反复多次实验，设定100ml/h时，误差为2-10ml，准确率90%-98%。③细化肠内营养实施流程，做到每一个步骤都标准化：医护一体，共同制作肠内营养实施手册，从腹泻的识别、评估、肠内营养腹泻相关因素、营养配方的选择、营养制剂的保存、肠内营养实施流程等方面进行制订。同时，附加了营养状况评估工具及使用方法，为护士实施肠内营养提供依据，方便医护人员进行评估。关注患者胃残余量，由中国重症超声研究组培训取得合格证的护士利用B超监测患者胃残余量，根据残余量及肠内营养耐受性评分表调整营养液的供给剂量和浓度。④加强医护的有效沟通：每日医护共同参与查房，对患者开始肠内营养的时机及方案沟通交流，每张床尾桌上配备一个饮食交班夹板，每天医师查房结束在夹板上写明当日订餐要求，责任护士确认签字，确保医护的有效沟通。护士根据医嘱与医院营养师做好订餐工作，保证肠内营养的准确实施。

1.3 诊断标准

腹泻：肠内营养实施过程中患者排便次数（≥3次/d）或粪便量增加（＞200g/d），粪便稀薄（含水量＞85%）为腹泻[5]。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件包进行统计学处理。采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

品管圈前后肠内营养腹泻发生率比较见表1。

表1 品管圈前后肠内营养腹泻发生率比较

3 讨论

3.1 全面提高ICU护士营养支持的理论知识

护士是肠内营养的实施者及观察者，依托医疗、营养科及护理等多学科共同对ICU护士进行肠内营养相关知识全面的培训及考核，包括肠内营养并发腹泻的相关因素分析、营养制剂的选择与保存、腹泻的评估与识别等，提高护士肠内营养相关知识及技能。同时依托肠内营养亚专科小组制定及使用肠内营养腹泻风险评估表，让医护人员可以有效、准确地进行风险评估，提高ICU护士的肠内营养实施能力，降低肠内营养相关腹泻的发生率。

3.2 规范肠内营养液的供给方式

肠内营养制剂是高渗性液体，若突然大量进入胃肠道会导致肠腔渗透压增高，阻碍水和电解质的吸收而导致腹泻[6]。如果患者的营养液输注用量过多,则容易降低患者肠道的耐受性；如果速度过快，容易刺激胃肠蠕动加快[7]。使用营养泵准确控制营养液的输注速度，使营养液匀速进入患者体内，既减小了营养液对胃肠道的刺激，又避免因肠内营养导致引发血糖较大波动。最后，保持半卧位或多翻身还有助于肠蠕动恢复,减轻腹胀等症状[8]。

3.3 统一肠内营养实施标准

制定并实施统一肠内营养标准，规范护士的临床操作。肠内营养制剂污染或输注肠内营养的管道污染，会增加患者腹泻风险[9]。从配置肠内营养液到肠内营养结束，全程使用洁净技术，操作前进行手卫生，营养液送达及时实施肠内营养，避免营养液放置时间过久导致的污染及变质，不在营养液中加水或药物，保证营养管道的密闭性。通过每班责任护士检查鼻饲用物的清洁度，并纳入绩效考核，以考查护士执行力。保持营养液的温度在38℃-40℃，接近人体正常体温，过热可致粘膜损伤，过冷导致肠道痉挛易腹泻[10]。本次活动中均在距离鼻腔50cm处营养管放置加温器，并监测营养液的温度。

4 结论

肠内营养相关性腹泻一旦发生，导致肠内营养无法顺利实施，同时增加患者痛苦，影响疾病的预后。通过本次活动取得的效果，让我们认识到多学科协作在预防肠内营养相关性腹泻的有效性。同时，在实际应用的过程中,通过医疗、护理、营养科等多个学科之间的决策和讨论,以患者为中心，提出有效的护理方法和措施,从而避免腹泻的发生，确保肠内营养的顺利实施，进而提高整体护理质量[11]。