颈源性头痛201例诊治体会

戚 静，刘 坚

颈源性头痛是与颈部病理改变相关的头痛，而颈椎病引起的头痛是神经内科常见的颈源性头痛，其定义为颈椎包括骨、椎间盘和(或)软组织疾病导致的头痛，可不伴有颈痛[1]。医师们通常熟知颈椎病相关的感觉症状，如肢体麻木及疼痛、感觉减退，以及颈椎病所致的运动症状，如肢体无力、步态不稳，但颈椎病所致的头痛、心悸等症状少数医师(包括骨科医师)并不知晓，未能识别颈源性头痛，易误诊而得不到及时治疗。本文选取2015年8月—2018年8月南方医科大学附属深圳宝安医院收治的201例颈源性头痛，其中110例误诊，误诊率54.73%，现回顾性分析相关资料，探讨颈源性头痛的临床特点，以减少误诊误治。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男98例，女103例；年龄8～75岁，平均33岁；病程5 d～10年；合并高血压8例，冠心病、鼻窦炎各3例，糖尿病、慢性肾炎各2例，睡眠障碍9例，腔隙性脑梗死4例。

1.2临床表现 本组均出现头痛症状，其中眼胀痛20例，眼压均正常；头晕、恶心49例；肢体麻木38例；记忆力下降17例；视物模糊8例；心悸11例；胸痛5例；腹部不适或欲排大便感7例。201例均行心电图检查，未见明显心肌缺血表现，其中心率偏快3例。

1.3医技检查 本组均行颈椎正侧位X线检查，其中颈椎曲度变直或反弓100例，寰枢关节、小关节出现双边影并钩椎关节不对称21例，椎间隙狭窄49例，序列不稳38例。本组35岁以下的青壮年颈椎曲度改变比例大于50%，明显高于35岁以上人群的颈椎曲度改变比例。40例行颈椎MRI检查，其中34例表现为颈椎退行性变、颈椎间盘突出或膨出，且20例为上段颈椎病变。29例行颈椎CT检查，其中26例存在颈椎退行性变、颈椎间盘突出或膨出，5例骨质疏松，1例椎体骨折。98例行经颅多普勒检查，其中62例提示双侧血流速度不对称。

2 结果

2.1误诊情况 本组误诊110例，其中误诊为偏头痛68例，青光眼5例，神经官能症35例，心绞痛2例；误诊科室为神经内科39例，眼科6例，中医科12例，心内科15例，精神心理科9例，骨科14例，消化内科13例，耳鼻喉科2例。误诊时间2 d～9年。

2.2确诊、治疗及预后 参考颈源性头痛相关诊断标准进行诊断[1]：①源于颈部疾患的一处或多处头面部疼痛；②临床、实验室和(或)影像学检查发现导致头痛的颈椎或颈部软组织疾患或损害；③至少符合下列2项表现以证明存在因果关系：a.头痛的出现与颈部疾患或病变的发生在时间上密切相关，b.头痛随着颈部疾患或病变的缓解或消失而明显缓解或消失，c.刺激性动作可导致颈部活动受限和头痛明显加重，d.诊断性神经阻滞后头痛消失；④头痛在病因性疾病治疗成功后3个月内消失。

本文110例在未关注颈椎问题时，疲劳或伏案工作时间持久后颈部酸痛或发僵明显，并且头痛易反复发作，长期治疗效果不佳。根据症状、常规颈部体检及颈椎影像学检查，201例均诊断为颈源性头痛，并密切关注颈椎问题，嘱患者注意姿势习惯的改变及予相应的康复治疗，必要时给予药物对症治疗或手术治疗，3个月后患者头痛症状明显减轻，发作频率明显减少。所有患者均随访半年，病情稳定。

3 讨论

3.1发病机制 目前颈源性头痛的发病机制为交感神经机制、三叉神经机制及硬脊膜和脊髓受刺激机制。

颈椎病患者可刺激或压迫椎动脉周围的交感神经丛或颈部其他交感神经，如后纵韧带上交感神经[2]，可能为交感神经症状的发生基础，且后纵韧带上交感神经多分布于后纵韧带的表浅部[2]，易受到周围物质的刺激，加之突出的椎间盘或变性突出的椎间盘所产生的炎性介质易刺激颈部后纵韧带，同时不稳定的颈椎及颈椎后部的骨赘皆可对后纵韧带造成刺激。当今社会年轻人手机、电脑接触得多，常常坐得久、活动得少、低头时间长，颈椎负荷过大，椎间盘在长期的压力刺激后可能产生炎性介质，而该阶段的颈椎影像学检查可能并未发现明显问题，但此时交感神经已反复受到刺激，一旦出现颈椎序列不稳，病变就可能进一步发展。此外，颈部后纵韧带亦有丰富的感觉神经纤维[3]，通过突触与交感神经纤维产生联系，当感觉神经纤维受到刺激时，加强和放大交感神经兴奋性，使交感神经释放神经肽Y和其他单胺类介质，该物质不仅调节血管，还能诱导感觉神经释放更多的P物质，促进巨噬细胞产生炎性介质，进一步增强刺激[4]。因此，受到上述刺激后，颈部交感神经系统可能引发相关的系统或器官产生一系列变化，从而产生交感神经症状，如头痛、眩晕、心悸、视物模糊、耳鸣等，同时由于交感神经的影响，可能出现自主神经紊乱，部分患者常伴随头痛出现短暂出汗、腹部不适、心悸、胸痛，进而误诊为神经官能症、心绞痛等。

高颈段颈椎问题与头痛有明显的相关性[5]，三叉神经核团被认为是颈源性头痛的神经解剖基础，三叉神经与上颈部传入神经汇聚在此核团，从而导致头面部牵涉痛，因此,与第1～3对颈神经相关的结构，如肌肉、关节、韧带及脊柱和后颅窝硬脊膜如果出现病变或受到刺激，亦可能引起头面部牵扯痛[5-6]，主要表现为颈枕部、头顶部、颞部、额部和眼眶部的牵涉痛[6]，故部分眼胀痛患者误诊为青光眼。硬脑膜的神经主要来自三叉神经、第1～3对颈神经及颈交感干，其在硬脑膜内形成许多神经末梢，对颅内压的变化反应灵敏，且头痛的产生与神经末梢感受器有关。此外，硬脑膜内有自主神经纤维分布，常伴随动脉走行，而第1～3对颈神经的脑膜支分布于枕部、颞部的硬脑膜。因此，颈源性头痛亦常见枕部、颞部刺痛。

病变刺激、压迫或损伤第1～3对颈神经而引起的头痛，尤以枕部为重，亦可通过延髓或脊髓三叉神经核的反射作用而使疼痛放射至头部其他部位。然而，低位颈椎病也能引起颈源性头痛[7-8]。关于下段颈部病变引起颈源性头痛的原因，有学者认为由于没有下段颈神经与三叉神经核团的神经解剖联系，中间机制可能发挥了作用，如影响到上颈段关节的颈部肌肉紧张及继发运动学异常[5]，亦有学者认为来自下段颈神经根的感受伤害刺激传入冲动汇聚到颈部三叉神经核团，从而引发头痛[8]。有文献报道，颈椎病患者的头痛症状可能是硬脊膜和脊髓受刺激、压迫的结果[9-10]，由于这种刺激可能是间歇性，与姿势、体位或某种活动相关，遂行影像学检查时可能并未发现明显异常，多数患者仅表现为颈椎曲度欠理想，其可能提示长期固定姿势、固定体位时间偏长，如目前随处可见的“低头族”体位。

因颈椎病可累及颈部肌群，引起颈部肌肉持久痉挛性收缩，导致肌肉血液循环障碍，游离出乳酸、5-羟色胺、缓激肽等致病物质，进而导致头痛。此外，椎动脉直接刺激所致的血管痉挛也可能引起继发性颅内外血管的血流速度改变而引发头痛，临床表现为单侧头痛[11]，多局限于颞部，发作时间短暂，呈跳痛或灼痛，常伴有眩晕及猝倒。椎动脉型颈椎病由于椎动脉受到影响，导致供给枕大神经的枕动脉供血不足而引起枕大神经支配区疼痛，多呈间歇性跳痛，常从一侧后颈部向枕部及半侧头部放射，并伴有灼热感。目前医学界认为颈源性头痛与脊膜的刺激有关[9]，可能刺激枕神经，从而出现枕部、耳后疼痛。

3.2发病诱因 从本组的临床症状及影像学表现来看，患者发病常常与姿势、体位、个人习惯有关，长期低头、某种姿势某种体位时间过长、不正确坐姿、睡姿及习惯高枕的人易出现颈椎曲度改变(如变直、反弓)、韧带松弛、序列不稳、椎间盘病变，并且颈部受凉易引起颈部肌肉紧张度增高，影响局部血液循环，亦为颈源性头痛的发病诱因。少数患者外伤后出现颈椎椎体错位，亦可引起颈源性头痛。

3.3诊断及治疗 对于怀疑颈源性头痛的患者应行颈椎正侧位X线检查，必要时行颈椎MRI或CT检查。若出现颈椎曲度变直、反弓或椎间盘病变、硬膜囊受压、寰枢关节半脱位、脱位，均有利于颈源性头痛的诊断。对于无明显颈部病变的患者，通过详细问诊及医师查体，疑诊颈源性头痛的患者也可行诊断性治疗(健康教育或其他治疗)。

目前临床治疗颈源性头痛可采取如下措施：①注意纠正姿势、体位，不久坐，进行适度活动，采用双手拍背、踮脚的简单方法以较快缓解颈肩部肌肉的紧张度。②颈局部进行热敷或理疗，采用理疗后头痛症状可能会有所减轻，红外线理疗对局部炎性反应的减轻及循环改善皆有一定的作用。③使用颈托、保健枕可对颈椎序列不稳的患者有一定的矫正作用。本组6例使用颈托或保健枕均得到完全矫正，随访发现头痛均未复发，其中1例为摔倒后颈椎序列不稳患儿。④神经性头痛患者可适当应用卡马西平、普瑞巴林，尼莫地平、盐酸氟桂利嗪可防治血管痉挛，并且减少前列腺素生成的非甾体类镇痛消炎药可根据具体情况应用。⑤中医治疗如针刺治疗[11-12]，有时治疗效果可能优于部分药物的治疗效果。⑥对于药物治疗无效的患者可考虑选择性神经阻滞。本组3例行第3对枕神经阻滞，头痛皆得到缓解。⑦部分患者保守治疗症状不能缓解时可考虑手术治疗[8,13]。本组2例非手术治疗无效的顽固性头痛患者均予手术治疗，术后1例头痛消失，1例好转。

3.4误诊原因分析

3.4.1接诊医师对颈源性头痛缺乏认识：颈部是疼痛的常见发生部位，并且颈源性头痛亦常见[5,14]。颈椎病中较多见的是椎动脉型颈椎病，其中颈部屈伸活动诱发的头晕最常见，多伴有头痛症状，压痛部位多集中在上颈段[15]，因此，简单的上颈段手指按压检查有一定的提示意义。尽管颈源性头痛临床常见，但各科医师对此病缺乏一定的认识，如常见的颈椎生理曲度变化多被医师忽视。有研究表明，颈椎生理曲度异常可引起头痛，并且与头痛程度呈正相关[6]。有文献报道，许多颈源性头痛患者颈椎可无明显病变[14]，颠覆了许多对医技检查有深度依赖的医师的认识，也增加了颈源性头痛的误诊率，减少了按照颈源性头痛进行诊断性治疗的机会。

3.4.2接诊医师对颈源性头痛有一定的认识偏见：不少医师认为颈椎病变发生于老年人，认为年轻人少见，且出现这种认识偏见与对信息社会的变化观察、重视程度不够有关。目前门诊接诊的青年人头痛的发生常与颈椎有关，颈椎病青年患者多见，儿童亦不少见。本组青年人颈椎曲度改变比例高于中老年人，考虑与电子产品的问世、青年人过多使用且使用时间过长、低头过久、姿势不当有关，进而造成颈椎椎间盘负荷过重。

3.4.3接诊医师病史询问不详细，亦未进行仔细的体格检查：颈源性头痛往往出现间断颈部酸胀、发困感，颈部有压痛，颈部强直的比例较高，上肢腱反射改变的可能性也不小。

3.4.4临床表现不典型：颈椎病患者常表现多种非典型症状，如头晕、头痛、心绞痛、胃肠不适等，且患者常呈现多种症状而非单一症状，不同阶段的不同症状的严重程度及症状组合情况可能不同，易误诊[16]。

上述原因为颈源性头痛误诊的客观原因，但是部分颈源性头痛患者是否一定误诊为偏头痛则有待考证。颈源性头痛与偏头痛并不完全对立，部分颈源性头痛患者的临床表现与偏头痛相似，部分偏头痛的发生可能与颈部问题有关，两者可共同存在，有时难以完全区别开来，亦难以鉴别诊断[14]。颈源性头痛与颈部病变如椎间盘、关节、神经根处的病变相关，但部分无明显颈部病变的患者出现了头痛，考虑为某种习惯、某种姿势及体位、某种活动所诱发，可能与目前所提到的三叉神经机制相关[14]，该类患者影像学表现可能无明显异常，但仍能发生颈源性头痛，而非典型偏头痛，且注意平时的行为习惯、适当活动后症状消失，这种与健康教育相关的诊断性治疗也从另一方面印证了诊断颈源性头痛而非典型偏头痛的合理性。

3.5防范误诊措施 临床遇及头痛的患者时，不要忽略与头部相连的颈部问题，建议行颈椎X线筛查，高度重视、警惕颈源性头痛的发生，并且年轻患者也不应除外。

综上，颈源性头痛多见，尤其是当今社会，手机、电脑普遍应用，青年人接触得更多，“低头族”随处可见,致使颈源性头痛青年患者越来越多，但此类头痛常误诊，且部分神经内科医师亦对该类头痛无深刻认识，甚至部分骨科医师根本没有颈源性头痛的概念，更不用说针对该病的治疗和预防。鉴于目前青少年颈椎问题存在的普遍性，有必要在全社会及时呼吁颈椎保护，以挽救大量青少年的颈椎，减少数十年后的严重颈椎病患者数量，科学预防，在治病的同时进行健康教育是医师应尽的责任。