幼儿水痘突破病例1例

海 鸥

（武警北京总队医院门诊部儿科，北京 100027）

水痘是由水痘-带状疱疹病毒原发感染引起的，主要症状就是发热、出诊，水痘的传染性极强，5～9岁儿童对本病最敏感，占病例的50%。其余病例多为1～4岁和10～14岁的儿童[1]。实施预防接种是预防儿童水痘发病最有效的措施，对水痘有一定的防控作用，接种疫苗后大多数可获得相应免疫力，但是近些年来发现接种疫苗后仍可发生感染突破病例，为达到更好的免疫效果，现已调整接种2针次水痘疫苗接种。本文报告门诊1例水痘突破病例，患儿还未进行接种第2剂疫苗时感染。

1 门诊病例

患儿，男，4岁5个月，主诉因“发热1天伴皮疹半天”就诊。现病史：患儿于1天前无明显诱因出现发热，体温最高37.5℃，家长未予重视，近半天发现颜面、前胸及后背出现散在皮疹，可见红色斑疹、小水疱疹及结痂三种形态，伴瘙痒。患儿精神可，食欲欠佳，二便如常。既往史：平素体健，家长否认水痘及带状疱疹接触史，患儿外婆1周前曾确诊皮肤单纯疱疹感染，无药物过敏史。个人史：生长发育同正常同龄儿，按计划接受预防接种，1岁半接种水痘疫苗1剂。家族史：父母体检，无家族遗传病史。患儿母亲半年前患水痘，自诉无接触史。体格检查：T37℃，体重15 kg。颜面、前胸及后背散在红色斑疹、小水疱疹及结痂，皮疹稀少，四肢均未见皮疹；咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物，浅表淋巴结未及，心肺腹查体未见明显异常，神经系统未见异常。辅助检查：血WBC5.8*109/L，中性粒细胞43%，淋巴细胞50%，单核细胞9%，RBC4.7*1012/L，Hb126 g/L，PLT325*109/L，CRP＜8 mg/L。

2 诊疗经过

2.1 水痘的诊断要点

对于既往体健的儿童，在诊断水痘时不必作实验室检查，依据病史、流行病学史及典型的皮疹就可作出诊断。水痘是儿童常见的传染性出疹性疾病。①典型的水痘临床诊断：主要依据临床表现和流行病学史，典型病例前驱期可出现发热，伴随不适、头痛、食欲减退等，一般为轻至中度发热，发热数小时至24～48小时内出现皮疹，皮疹呈向心性分布，以斑疹、丘疹、疱疹、结痂为主要特点，且不同期皮疹同时存在。轻症水痘可无发热仅出现少许皮疹。②流行病学资料：包括患儿发病年龄、水痘疫苗接种史，有无接触史。③突破病例：指接种疫苗后＞42 d 发病的水痘病例[2]。④患儿病史：该例患儿属轻症水痘，低热1天，24小时内出疹，皮疹稀少，散在分布于颜面、躯干部，初起为红色斑疹，后转为小水疱疹，伴瘙痒，但水疱不典型。既往曾接种过水痘疫苗1剂。患儿外婆自患儿发病1周前曾确诊皮肤单纯疱疹感染，患儿无直接水痘及带状疱疹接触史。

2.2 相关并发症

①常见：皮肤继发细菌感染，如脓疱疮等；继发性血小板减少致皮肤黏膜出血，严重内脏出血；水痘性肺炎多见于成人患者或有免疫缺陷的患儿；脑炎可见神经系统受累后[3]。②少见：心肌炎等。③患儿诊断：该例患儿根据临床表现和血常规、CRP检查结果诊断为水痘，无合并感染。

2.3 鉴别诊断

①肠道病毒感染(皮疹少无结痂)；②金葡菌感染(脓疱疹，皮损少)；③虫咬性皮疹(丘疹样荨麻疹无水疱)，根据患儿病史和水痘出疹的特点鉴别诊断并不难。

2.4 水痘的治疗

①一般治疗：早报告(填写传染病报告卡)，早隔离(直至皮疹全部结痂为止)；清淡饮食，补充水分，必要时静脉补液；局部止痒(外用炉甘石洗剂、内服抗组胺药物)；皮肤继发感染(抗生素软膏)；对症退热(布洛芬混悬液)。②抗病毒治疗 阿昔洛韦，24小时内服用，＞2岁每次20 mg/kg，4/日，连服5天。③防治并发症：继发细菌感染及早给予抗生素，并发脑炎按病毒性脑炎治疗原则。④患儿治疗：考虑患儿为轻症，病情平稳，无并发症，未予口服抗病毒药物治疗，局部外用阿昔洛韦软膏，因皮肤瘙痒，给予盐酸西替利嗪滴剂5 mg，1/日，炉甘石洗剂外用。嘱居家隔离直至皮疹全部结痂。1周后痊愈。

3 关于疫苗接种

多文献资料表明，接种1剂次疫苗后，5岁及以上儿童水痘发病风险仍较高，1剂次疫苗对儿童的保护不足，建议提高儿童水痘疫苗接种率，并在学龄前开展第2剂次疫苗接种，减少托幼机构和学校暴发风险。该病例患儿1岁半时接种1剂水痘疫苗，其发病距离免疫间隔时间＞3年，考虑原因一方面因个体差异，并不是所有接种者都能产生有效抗体，另一方面抗体滴度逐年下降，儿童随年龄增长，暴露和接触风险增加导致出现突破病例。目前我国已调整推荐学龄前儿童按照统一的免疫程序接种2剂次水痘疫苗，第1剂满18月龄，第2剂满4岁。北京、山东、广东等多学者调查分析结果也表明，2剂次疫苗接种对于减少发病人数，降低学校、托幼机构暴发疫情效果较好，接种2剂次疫苗后突破病例明显少于1剂次接种。突破病例的出现给门诊医生的两点提示：一不能认为接种过水痘疫苗就不会患水痘，二强化门诊宣教，对就诊儿童详细问诊个人接种史，建议家长及时完成第2剂水痘疫苗接种，以期控制减少突破病例的发生。

4 讨 论

水痘是在儿童中比较常见的传染病之一，因为水痘的危害程度较轻被人们忽视，近些年来，研究发现水痘临床的并发症与脑炎、肺炎、心肌炎等严重疾病比以前明显的增多[4]。水痘疫苗接种可使大多数人获得相应的免疫力，但不是接种过水痘疫苗就一定不会发病，这是存在的一个很大的误区，大部分人认为接种过水痘疫苗就不会再次起病，有少部分人接种过水痘疫苗之后仍然会再次的发病，即突破病例。由于接种一次疫苗后儿童的水痘发病率仍较高，因此本研究建议为了提高儿童水痘疫苗接种率，减少发病率，接种2剂次水痘疫苗，在满一岁半时接种第1剂，满4岁时接种第2剂，可大大较少水痘发病人数[5]。由于大部分人认为只要接种过水痘疫苗就不会发病，但是研究表明并没有绝对性，就算接种过疫苗也是有可能发病的，所以要加大宣传力度，使人们更深层次的了解，按时接种水痘疫苗，以有效的减少发病率。

综上所述，随着儿童年龄的增长，1次接种水痘疫苗，并不能避免水痘的发病，仍可发生水痘感染突破病例，接种2剂次水痘疫苗可有效降低水痘发病率，效果较好，使其达到更好的免疫效果。